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Lesiones Preneoplásicas:
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Carcinoma
Espinocelular
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Queratosis actínica
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Cuerno cutáneo.
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Carcinoma Basocelular
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Nevus Sebáceo.
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Melanoma
Maligno
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NMCG
(Mayor a 20cm)
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Enfermedad de Bowen
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Queilitis actínica.
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Radiodermitis
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Nevus displasico
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Leucoplasia
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Eritroplasia de Queyrat
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Xeroderma Pigmentoso
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Lentigo maligno
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Ulceras crónicas
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Radiodermitis Crónica
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Xeroderma Pigmentoso
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Xeroderma Pigmentoso.
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Xeroderma
Pigmentoso:
o Son
un conjunto de desórdenes heterogéneos degenerativos por una reparación anormal
del ADN caracterizados por:
§
Fotosensibilidad.
§
Pigmentación oculocutanea.
§
Neoplasias.
§
Acompañado o no de daño neurológico progresivo.
o Estos
pacientes hacen quemaduras solares severas persistentes tras mínima exposición
UV, aumentando el riesgo de fotoenvejecimiento, atrofia, xerosis y
pigmentación. Esta enfermedad tiene 3 componentes:
§
Piel:
Evoluciona por diferentes estados iniciando con efélides, pasando por maculas
hipopigmentadas, telangiectasias, queratosis actínica y finalmente desarrollan
cáncer de piel.
§
Ojos:
Son más severas en la raza negra y comprometen la estructura anterior del ojo
respetando la retina.
§
Neurológico:
Aparecen desde la primera década de la vida (Déficit intelectual, hipo/arreflexia,
microcefalia, convulsiones, ataxia, sordera neurosensorial, corea).
o El
diagnóstico es clínico pero se pueden hacer pruebas genéticas y moleculares
para evaluación de daño de fibroblastos y la síntesis de ADN luego de la
exposición a la radiación UV. Son exámenes complementarios la audiometría- RMN
(Secuelas Neurológicas) – Biopsias de Piel (Cáncer).
o Son
medidas generales de Tratamiento:
§
No fumar.
§
Monitorizar betacarotenos y vitamina D3.
§
Suplementar vitamina D3.
§
Usar gotas oftálmicas.
§
Manejo de lesiones malignas y premalignas.
§
Evitar medicamentos fotosensibilizantes
(Diuréticos y antibióticos).
·
Carcinoma
de Piel no Melanoma: Son más frecuentes en hombres (3:1), son factores
de riesgo para estas lesiones:
v
Exposición a irradiación de UVB y UVA;
radioterapia y fototerapia.
v
Exposición a carcinógenos (Cigarrillos, hidrocarburos,
arsénico).
v
Síndrome de Gorlin (Cáncer basocelular) y
xeroderma pigmentoso.
v
Inflamación crónica y cicatrices.
v
Inmunosupresión o inmunodeficiencias primarias.
Existen 2 tipos de
cáncer de piel no melanoma (Carcinoma basocelular y carcinoma espinocelular):
o Carcinoma
Basocelular:
§
Generalidades: Es el
cáncer de piel más frecuente, rara vez hacen metástasis, se originan en la capa
basal de la epidermis y su afectación principal es la cara y el cuello. Son
descritas como lesiones perladas con telangiectasias, sangrado fácil, puede ser
pigmentado y ulcerado.
§
Condiciones
Asociadas al Carcinoma Basocelular:
Nevus Sebáceo de Jadassohn: Es una
hiperplasia benigna de glándulas sebáceas en niños, se manifiesta por una zona
alopécica en el cuero cabelludo en niños que posteriormente se torna verrucosa,
su tratamiento es la resección. Síndrome de Gorlin: Es la
aparición de nevus basocelulares de aparición en la infancia acompañado de
anomalías en huesos (Quistes odontogénicos, paladar hendido), tejidos blandos
(Fibroma cardiaco o de ovario), piel (Punteado palmoplantar), ojos
(Hipertelorismo, estrabismo, catarata, glaucoma), SNC (Calcificaciones de la
hoz cerebral y meduloblastomas) y órganos endocrinos.
§
Enfoque
Terapéutico:
Todo
paciente con sospecha clínica requiere biopsia en sacabocados, en lesiones extensas
o con borde de biopsia positivo requiere resección quirúrgica con protección
solar y seguimiento. En
casos seleccionados se puede tratar con inmunoterapia tópica Imiquimod
(Lesiones pequeñas), crioterapia, electrocoagulación, curetaje, terapia fotodinámica
y cirugía de Mohs (Carcinoma basocelular Morfeiforme). Visdemogib: Útil en
formas agresivas de cáncer basocelular y síndrome de Gorlin, ya que impide la
expresión de genes que favorecen el crecimiento tumoral.
§
Criterios
de Mal Pronóstico:
Lesión
tumoral mayor de 2 cm. Ubicación
centrofacial, periocular, nasal, orejas, labios. Inmunosupresión
y recurrencia. Variantes
Morfeiforme, infiltrativa, micronodular, basoescamoso. Histopatología
que evidencie invasión perineural o vascular.
o Carcinoma
Espinocelular:
§
Generalidades:
Se genera sobre una lesión preexistente. Es más frecuente en pieles blancas y
piel fotoexpuestas. Se asocia a exposición a la radiación UVA y UVB. Los
carcinomas espinocelulares en áreas fotoexpuestas tienen riesgo de metástasis
ganglionares a 5 años. A la palpación se evidencia elastosis y piel en lija.
§
Lesiones
Premalignas Asociadas a Carcinoma Espinocelular:
Queratosis Actínica: Es una
pequeña área elevada y áspera que se
encuentra en partes de la piel que han estado expuestas al sol durante mucho
tiempo. Cuerno
Cutáneo: Hace referencia a una
lesión hiperqueratosica, bien definida, coniforme. Los cuernos cutáneos suelen
asociarse con lesiones benignas o malignas y aparecer en zonas expuestas. Son
varias las lesiones que pueden constituir la base del cuerno cutáneo, por lo
cual la biopsia debe hacerse a este nivel. Enfermedad
de Bowen: Placas eritematosas
de bordes irregulares de coloración salmón que no mejora con el corticoide
tópico; suele ser persistente y progresivo considerándose una forma de
carcinoma in situ. Queilitis
Actínica: Es una condición
precancerosa de los labios, secundaria a exposición solar acumulara o consumo
de tabaco. Suele afectar pacientes mayores y se manifiesta por lesiones
irregulares de predominio en labio inferior. Leucoplasia: Son parches en la lengua, en la boca,
genitales externos femeninos o en la parte interna de la mejilla (Mucosas) que
ocurren en respuesta a una irritación prolongada. Aparecen por el uso de
cigarrillo o de prótesis dentales por trauma repetitivo. Eritroplasia
de Queyrat: Erupción rojiza con
irritación en la punta del pene ocasionado por la infección por el VPH en
pacientes circuncidados. Ulceras
crónicas.
§
Enfoque
Terapéutico:
Se
basa en la sospecha diagnostica. Se
indica el manejo de las condiciones premalignas (5-fluoracilo al 5%,
crioterapia, terapia fotodinámica, inmunoterapia con imiquimob). Se
realiza biopsia para confirmar con resección quirúrgica y seguimiento a 5 años. Cáncer de Piel Melanoma:
o Generalidades:
Es un tumor de los melanocitos de la piel, las meninges, el tracto uveal y las
mucosas. Constituye el 3% de los canceres de piel. Tiene un crecimiento muy
rápido representando el 80% de las muertes por cáncer de piel. Tiene una
supervivencia del 90% a los 10 años si se detecta temprano (Breslow menor a 1).
o Factores
de Riesgo:
Nevus
melanocitico gigante (Mayor de 20 cm). Múltiples
nevus melanociticos benignos o atípicos: Menor
a 18 años mayores a 100 nevus. Mayor
a 35 años mayores a 50 nevus. Antecedente
personal de melanoma. Inmunosupresión. Antecedente
familiar de melanoma. Fotosensibilidad,
radiación UV (Exposiciones intermitentes y quemaduras solares).
o Formas
Clínicas:
§
Melanoma
de Extensión Superficial: Es el más común, generalmente es plano e
irregular en forma y color, con sombras variables de negro y marrón, es común
en blancos.
§
Nodular:
Inicia como un área elevada de color azul – negruzco oscuro o rojo azulado,
aunque algunos no tienen ningún color.
§
Lentigo
Maligno Melanoma: En personas de edad avanzada por daño solar en áreas
expuestas. Se manifiesta por lesiones grandes, planas y de color marrón con
áreas de color café.
§
Melanoma
Lentiginoso Acral: Es la forma menos común, se manifiesta en personas de
raza negra afectando plantas y palmas de manos, pies y uñas.
§
Melanoma
Amelanotico y de las Mucosas (Zona Perianal).
o Diagnostico:
§
Se basa en la sospecha clínica, dermatoscopia
(El melanoma lentiginoso acral tiene un patrón de crecimiento paralelo a las
crestas de las palmas; el melanoma se aprecia como un velo azul blanquecino con
puntos y glóbulos irregulares; la videodermatoscopia permite el mapeo de
lunares para seguimiento), biopsia con borde libre mayor a 2 cm (Histopatología
e inmunohistoquimica) y diagnóstico molecular (Identificación de mutaciones).
§
Evaluación
Clínica ABCDE:
Asimetría. Bordes
Irregulares. Color
(3 tonos con 1 tono más oscuro). Diámetro
de las lesiones mayor de 0.6 cm Evolución de aparición aguda.
§
Estatificación:
Índice de Breslow: Medida en
mm desde la parte más alta de la capa granular de la epidermis, o desde la base de la úlcera si el tumor está ulcerado,
hasta el punto más profundo de la invasión en la dermis. A mayor nivel de
infiltración de Breslow (Va de 1 a 5 siendo 1 compromiso de la epidermis sin
pasar la lámina basa a la dermis y 5 compromiso del tejido celular
subcutáneo) la sobrevida es menor. Presencia
o ausencia de ulceración. Índice
mitótico (Mitosis/mm3).
§
Índice
de Breslow – Nivel de Invasión de Clark:
o Signos
de Mal Pronóstico:
§
Edad avanzada, Sexo masculino.
§
Metástasis ganglionares y viscerales.
§
Embarazo.
§
Exposición solar prolongada.
§
Breslow mayor a 1.
§
Ulceración de la lesión.
o Enfoque:
§
Evaluación de la extensión del melanoma
§
Descartar metástasis cutáneas (Principal sitio
de metástasis del melanoma es la piel)
§
Palpación de cadenas ganglionares (Ganglios
palpables- biopsia de ganglio; ganglio no palpable, evaluación del ganglio
centinela).
§
Metástasis viscerales (Rx de tórax, LDH y
ecografía abdominal)
§
Resección del tumor primario
§
Manejo adyuvante si hay metástasis con
interferón
§
Seguimiento cada 3 a 6 meses según la condición
del paciente.
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