Introducción
En el país, aproximadamente 12 millones de personas habitan
en zonas de riesgo para la transmisión de malaria,
siendo una de las enfermedades infecciosas más importantes
en Colombia y constituyéndose en un evento cuya
vigilancia, prevención y control revisten especial interés en
salud pública.
Tratándose de un evento en el que el tratamiento es altamente
eficaz cuando se inicia de forma oportuna, la prevención
de la mortalidad por malaria tiene que ser un objetivo
prioritario en la atención de esta enfermedad.
En el siguiente módulo se revisará la epidemiología de esta
enfermedad, los diferentes métodos de transmisión y los
agentes causales.
Capítulo 1 - Definición
Malaria es una enfermedad causada por protozoarios del
género Plasmodium:
♦♦P. falciparum
♦♦P. vivax
♦♦P. malariae
♦♦P. ovale
♦♦P. Knowlesi (en los últimos años en países del Asia)
Los parásitos del género Plasmodium son transmitidos al
hombre por mosquitos hembras del género Anopheles.
Véase figura 1 y 2.
Transmisión
La transmisión puede ser:
♦♦Vectorial: el Anopheles infectado, al picar, inocula los
esporozoitos, forma infectante del parásito.
♦♦Inoculación directa de glóbulos rojos infectados por
vía transfusional o casual por pinchazos con jeringas
contaminadas.
♦♦Transmisión vertical: de una madre infectada al feto.
Tres de los parásitos causantes de malaria son encontrados
exclusivamente en humanos: P. falciparum, P. vivax y
P. ovale. El P. malariae es encontrado también en simios
africanos. Véase figura 3.
Períodos de Incubación
El periodo de incubación abarca en promedio 10 a 14
días, tiempo durante el cual ocurre el ciclo pre-eritrocítico
en el hígado y pueden presentarse síntomas generales
como cefalea, mialgias, anorexia y vómito.
El periodo de incubación de la malaria adquirida a través
de transfusión es de 48 a 72 horas.
Después del periodo de incubación comienza el ataque
agudo.
Capítulo 2 - Epidemiología
En Colombia las zonas de malaria están entre 0 y 1600
m.s.n.m. Las regiones de mayor riesgo son: la costa pacífica,
valles del río Cauca (bajo) y Sinú (alto), la Amazonía
y la Orinoquia.
La mortalidad por malaria ha disminuido en Colombia.
La morbilidad se mantiene elevada (aproximadamente
150.000 casos anuales).
El número de muertes por malaria en la última década
(1999-2009): entre 65 - 165 muertes al año.
La mortalidad, según SIVIGILA, está entre 20 - 60 muertes
anuales. Véase anexo 1.
Clínica de la
Enfermedad
Introducción
Las características clínicas de la malaria dependen de la
especie de Plasmodium que afecta al ser humano: Plasmodium
vivax es el agente infeccioso que origina la malaria
conocida como fiebre terciaria; Plasmodium malariae
produce la forma de paludismo más letal y peligrosa conocida
como fiebre terciana maligna; mientras que Plasmodium
falciparum es el causante de la mayoría de las
muertes por malaria.
Una característica importante de la patogénesis de P. falciparum
es su habilidad para secuestrarse en la microsvasculatura
venosa profunda y producir manifestaciones
severas que incluyen malaria cerebral, anemia profunda,
insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y malaria severa
del embarazo.
En este módulo revisaremos las diferentes características
clínicas de la malaria según la especie de Plasmodium
implicado, los hallazgos al examen físico y las principales
complicaciones.
Capítulo 1 - Características Clínicas
Las características clínicas de la malaria dependen de:
♦♦La especie de Plasmodium
♦♦Número de parásitos
♦♦Estado inmunitario del hospedero humano.
El cuadro clínico clásico consiste en escalofrío, fiebre
y sudoración repetidos cada 24, 48 ó 72 horas, según
la especie de Plasmodium. Véase tabla 1.
Se debe diferenciar entre tres tipos de pacientes según la
presencia de alteraciones relacionadas con malaria grave:
malaria no complicada, malaria con signos de peligro
y malaria complicada.
Síntomas de malaria no complicada
La malaria no complicada se define como la malaria sintomática
sin signos de severidad o evidencia de disfunción
de un órgano vital.
A continuación se explica la evolución de la sintomatología:
♦♦Primeros síntomas
▪▪Dolor de cabeza.
▪▪Debilidad
▪▪Fatiga
▪▪Dolores en articulaciones y músculos.
▪▪Malestar abdominal.
▪▪30 minutos: escalofríos, frío intenso y progresivo,
seguido de temblor incontrolable.
♦♦6 - 8 horas
▪▪Periodo febril
▪▪Temperatura por encima de 38 grados.
▪▪Sudoracion profusa
▪▪La temperatura baja a 36.8 grados.
♦♦Después de 8 horas
▪▪Periodo asintomático
Comportamiento febril
En el pasado, el comportamiento de la fiebre llevó a denominar
la infección por cada especie. Véase figura 4.
Esa clásica periodicidad de los paroxismos se desarrolla
sólo si el paciente no es tratado hasta que la infección llega
a ser sincronizada, de forma que un suficiente número
de eritrocitos conteniendo esquizontes maduros se rompen
simultáneamente.
La fiebre intermitente es normalmente ausente al comienzo
de la enfermedad.
Malaria con signos de peligro
Es el paciente que presenta signos clínicos o hallazgos
parasitológicos que indican riesgo de una complicación.
En todo paciente con malaria que presente signos de peligro
se debe decidir si se inicia el tratamiento antimalárico
en forma ambulatoria u hospitalaria. Véase Anexo 2.
Malaria complicada
Si son usados medicamentos inefectivos o si el tratamiento
se retarda en su inicio (especialmente en malaria por
P. falciparum) la carga de parásitos aumenta y puede desencadenarse
una malaria complicada.
En pocas horas puede progresar a una enfermedad grave
con:
♦♦Acidosis metabólica
♦♦Anemia severa
♦♦Hipoglicemia
♦♦Falla renal aguda.
♦♦Edema agudo del pulmón.
En este estado, si se recibe tratamiento, la letalidad es de
15 - 20%. Si no se trata, la malaria complicada es casi
siempre fatal.
Hallazgos clínicos y de laboratorio que clasifican el caso de
malaria como malaria complicada: Véase Anexo 3.
Recaídas
Se producen en la malaria por P. vivax.
La causa es la reactivación de las formas de hipnozoitos
en el hígado.
Los factores desencadenantes pueden ser resfriados, fatiga,
trauma, embarazo, infecciones (incluye malaria por
P. falciparum intercurrente) y otras enfermedades.
Los nuevos episodios se presentan entre los 2 - 6 meses
posteriores al cuadro inicial.
Esta forma de malaria perpetúa la endemia.
Los síntomas prodrómicos pueden ser muy leves o estar
ausentes en las recaídas.
Diagnóstico
Introducción
El diagnóstico y tratamiento son los elementos fundamentales
de la Estrategia Global de Control de la Malaria.
La detección precoz de los casos y la administración de
tratamiento, además de ser una medida altamente efectiva
en términos de atención individual, con rápida reducción
de la incapacidad y cura en 100% de los casos oportunamente
detectados, es en términos colectivos, la acción
más importante de prevención primaria e interrupción de
transmisión en el control de la malaria.
En este módulo se revisarán los métodos diagnósticos más
frecuentemente utilizados, teniendo en cuenta que el diagnóstico
se basa en criterios clínicos (especificidad baja)
y en la confirmación por el laboratorio (detección de los
parásitos en la sangre).
Capítulo 1 - Diagnóstico
El diagnóstico de malaria se basa en:
1. Criterios clínicos
▪▪Historia de episodio malárico en el último mes.
▪▪Fiebre actual o reciente (menos de una semana).
▪▪Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración
profusa.
▪▪Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias,
náusea, vómito.
▪▪Anemia
▪▪Esplenomegalia
▪▪Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones
de malaria por P. falciparum.
2. Criterios epidemiológicos
▪▪Antecedente de exposición, en los últimos 15 días,
en áreas con transmisión activa de la enfermedad
(ocupación, turismo, desplazamientos, etc.).
▪▪Nexo epidemiológico (tiempo y lugar) con personas
que hayan sufrido malaria.
▪▪Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea.
▪▪Antecedentes de medicación antimalárica en las
últimas cuatro semanas.
3. Criterios de laboratorio
a. Diagnóstico por microscopía: con examen de gota
gruesa o de extendido de sangre periférica o mediante
técnicas inmunocromatográficas.
b. Las pruebas rápidas de diagnóstico (PRD): son
dispositivos que detectan antígenos de los parásitos
en una pequeña cantidad de sangre (entre
5 -15 μL). El resultado se obtiene entre 5 a 20
minutos. Son una alternativa a la gota gruesa en
localidades donde no es viable la microscopia.
Pueden ser útiles para complementar el diagnóstico
microscópico ante la duda de una de las especies de
Plasmodium s.p. observadas al microscopio en bancos
de sangre como prueba de tamización a donantes.
La mayoría detectan solamente P. falciparum.
Algoritmo diagnóstico
Ante un cuadro febril compatible con malaria y que reúna
los criterios epidemiológicos debe hacerse la confirmación
mediante la realización de la gota gruesa.
Si la gota gruesa es negativa y la sospecha clínica continúa,
el examen microscópico debe repetirse a las 8, 12
o 24 horas dependiendo de la situación. Véase Anexo 4.
Capítulo 2 - Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico clínico diferencial de malaria se debe realizar
con cuadros febriles infecciosos que tienen un curso
agudo y manifestaciones clínicas generales. En especial
es importante considerar cuadros que cursan con fiebre y
esplenomegalia. Véase tabla 2, 3, y Anexo 5.
Tratamie nto
Introducción
Debido al alto valor epidemiológico que tiene el tratamiento
adecuado de cada caso de malaria, el riesgo de
fenómenos como la resistencia que atenta contra las posibilidades
de control y las particularidades inherentes a la
consecución y uso de los medicamentos, los Ministerios de
Salud en los países establecen políticas específicas para el
manejo de esta enfermedad.
Las acciones de tratamiento de la malaria en Colombia,
así como las de diagnóstico, están incluidas dentro del
Plan Obligatorio de Salud (POS) del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS). El Ministerio de la
Protección Social adquiere los medicamentos para tratamiento
de la malaria y los distribuye de forma gratuita a
través de las instituciones rectoras de la salud pública en
cada entidad territorial.
En este módulo el estudiante revisará las recomendaciones
terapéuticas en temas como malaria complicada, promueve
conductas para una detección oportuna y manejo de
casos con signos de alarma y en general actualiza todos
los aspectos de diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad
en el país.
Capítulo 1 - Generalidades
En los últimos 10 años se han introducido cambios en los
esquemas terapéuticos y nuevos medicamentos para malaria
en Colombia.
En Colombia se ha promovido la implementación del uso
de combinaciones terapéuticas con derivados de artemisinina
para el tratamiento de la malaria por P. falciparum.
El tratamiento antimalárico se inicia con la confirmación
parastiológica (examen de la gota gruesa o mediante
pruebas inmunocromatográficas), salvo en situaciones especiales.
Véase Anexo 4.
Objetivos tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la malaria en Colombia
son:
♦♦Curación clínica del paciente mediante la administración
oportuna de medicamentos antimaláricos
eficaces y seguros.
♦♦Curación radical de la infección malárica: curación
clínica más eliminación de todas las formas del Plasmodium,
evitando así las recaídas (P. vivax).
♦♦Control de la transmisión de la enfermedad, mediante
la curación radical de la infección malárica, evitando
así la infección de los vectores.
Criterios para el tratamiento
Los criterios para definir el esquema terapéutico son:
♦♦Si la malaria es o no complicada o si tiene posibilidad
de complicarse.
♦♦Identificación de la especie de Plasmodium causante
de la infección.
♦♦Evaluación de la densidad parasitaria: número de
parásitos por micro litros/sangre.
♦♦Tolerancia del paciente al tratamiento por vía oral.
♦♦Edad y estado de embarazo para valoración de
contraindicaciones.
♦♦Información sobre episodios maláricos y tratamientos
anteriores.
Capítulo 2 - Medicamentos
Los siguientes son los tipos de antimaláricos según las formas
del parásito y la fase del ciclo en que actúan: Véase
tabla 4.
Características farmacológicas
Cloroquina
Presentación
♦♦Tabletas que contienen 100 mg o 150 mg de cloroquina
base como clorhidrato, fosfato o sulfato.
Farmacocinética
♦♦Absorción: rápida y completa desde el tracto gastrointestinal
cuando se toma V.O, intramuscular o subcutánea.
♦♦Distribución: en los tejidos, incluyendo la placenta y
la leche materna y tiene un enorme volumen aparente
total de distribución. El relativo poco volumen de
distribución del compartimento central significa que
niveles cardiotóxicos transitorios pueden ocurrir después
de la administración intravenosa.
♦♦Un 60% se une a las proteínas plasmáticas.
♦♦Eliminación: lenta, vía renal, con una vida media de
eliminación terminal de 1- 2 meses.
♦♦Metabolismo: hepático.
Indicación
♦♦Efectiva para el tratamiento de la malaria por P.
vivax, P. ovale y P. malariae.
♦♦No es útil en el tratamiento de la malaria por P. falciparum
en la mayoría de regiones del mundo.
Toxicidad
♦♦Margen bajo de seguridad y es muy peligrosa en sobredosis.
♦♦ Dosis elevadas son útiles para el tratamiento de la
artritis reumatoidea.
♦♦ Generalmente bien tolerada.
♦♦ Efectos colaterales: sabor desagradable, cefalea,
erupciones cutáneas y disturbios gastrointestinales, como
náusea, vómito y diarrea.
♦♦Raramente: toxicidad del sistema nervioso central,
incluyendo convulsiones y cambios mentales.
♦♦ Uso crónico (> 5 años de uso continuo como profilaxis):
daños oculares, incluyendo queratopatía y
retinopatía.
♦♦Otros efectos poco comunes: miopatía, reducción de
la audición, fotosensibilidad y caída del pelo.
♦♦La sobredosis aguda es extremadamente peligrosa y
la muerte puede ocurrir en pocas horas. No hay tratamiento
específico, aunque el diazepam y la epinefrina
(adrenalina) administrados juntos son benéficos.
Interacciones
♦♦Interacciones graves son inusuales.
♦♦Con halofantrina: hay un riesgo teórico de incrementar
el riesgo de arritmias.
♦♦Con mefloquina: posible incremento de riesgo de
convulsiones.
♦♦Con cimetidina: metabolismo y depuración reducida.
♦♦Con metronidazol: incremento de riesgo de reacciones
distónicas agudas.
♦♦Reduce la biodisponibiliad de ampicilina y prazicuantel
y el efecto terapéutico de la tiroxina.
♦♦Es posible antagonista del efecto antiepiléptico de la
carbamazepina y valproato sódico.
♦♦Incrementa las concentraciones plasmáticas de ciclosporina.
Artemeter
Presentación
♦♦Cápsulas conteniendo 40 mg de artemeter.
♦♦Tabletas conteniendo 50 mg de artemeter.
♦♦Ampollas de solución inyectable para inyección
intramuscular conteniendo 80 mg de artemeter en 1
ml para adultos o 40 mg de artemeter en 1 ml para
uso pediátrico.
♦♦En una conformulación con lumefantrina: tabletas
conteniendo 20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrina.
Farmacocinética
♦♦Absorción: pico de la concentración en plasma
ocurre cerca de 2 - 3 horas después de la administración.
Si es IM la absorción es muy variable (6 a 18
horas).
♦♦Metabolismo: metabolizado a dihidroartemisinina, el
metabolito activo.
♦♦Biotransformación es mediada vía citocromo P450 -
enzima CYP3A4.
♦♦Se une en un 95% a proteínas plasmáticas.
♦♦Eliminación: la vida media de eliminación es de
aproximadamente 1 hora. IM la fase de eliminación
es prolongada, debido a la absorción continuada.
♦♦No es necesario modificación de la dosis en daño
hepático o renal.
Indicación
♦♦Es también coformulado con lumefantrina para terapia
combinada.
Toxicidad
♦♦Neurotoxicidad: en animales, el artemeter intramuscular
y el artemotil causaron un patrón inusual selectivo
de daño neuronal a ciertos núcleos del cerebro.
♦♦Estudios clínicos, neurofisiológicos y patológicos en
humanos no han mostrado hallazgos similares con
dosis terapéuticas de estos compuestos.
♦♦La toxicidad es por lo demás similar a la de la artemisinina.
Interacciones
♦♦No conocida.
Artesunato
Presentación
♦♦Tabletas conteniendo 50 mg o 200 mg de artesunato
sódico.
♦♦Ampollas: para inyección IM o IV, conteniendo 60
mg de acido artesunico con una ampolla separada
de 5% de solución de bicarbonato de sodio.
♦♦Cápsulas rectales: 100 mg o 400 mg de artesunato
sódico.
Farmacocinética
♦♦Absorción: pico de niveles plasmáticos ocurriendo
1.5h y 2h y 0.5h después de administración oral,
rectal e intramuscular, respectivamente.
♦♦Metabolismo: es casi completamente convertido a
dihidroartemisinina, el metabolito activo.
♦♦Eliminación: rápida. La actividad antimalárica es
determinada por la eliminación de la dihidroartemisinina
(vida media de aproximadamente 45 min).
♦♦Unión a las proteínas: es desconocido.
♦♦No son necesarias modificaciones de dosis ante daño
renal o hepático.
Indicación
♦♦Malaria grave por P. falciparum cloroquino-resistente
o multiresistente.
♦♦Malaria cerebral
Toxicidad
♦♦Igual que en artemisinina.
Interacciones
♦♦No conocidas
Lumefantrina
Presentación
♦♦Tabletas conteniendo 20 mg de artemeter y 120 mg
de lumefantrina.
Farmacocinética
♦♦Biodisponibilidad: variable y altamente dependiente
de la administración con alimentos grasos.
♦♦Absorción: se incrementa en 108% después de una
comida y es más baja en pacientes con una malaria
aguda que en pacientes convalecientes.
♦♦El pico de los niveles plasmáticos ocurre aproximadamente
10 h después de la administraión.
♦♦Eliminación: La vida media de eliminación terminal es
alrededor de 3 días.
Indicación
♦♦Solo disponible en una preparación para uso oral
coformulada con artemeter. Esta combinación terapéutica
es altamente efectiva contra P. falciparum
multidrogorresistente.
Toxicidad
♦♦No prolonga significativamente el intervalo QT del
electrocardiograma y no tiene otra toxicidad de
significancia.
♦♦Parece ser muy bien tolerada.
♦♦Efectos adversos leves: náusea, malestar abdominal,
dolor de cabeza y mareo, que pueden confundirse
con síntomas del ataque agudo de malaria.
Interacciones
♦♦Se recomienda evitar lo siguiente: jugo de pomelo,
antiarrítmicos, como amiodarona, disopiramida,
flecainida, procainamida y quinidina; antibacteriales,
como macrólidos y quinolonas; todos los antidepresivos;
antimicóticos como imidazoles y triazoles;
terfenadina; otros antimaláricos; todas las drogas
antipsicóticas; y betabloqueadores, tales como metoprolol
y sotalol.
Sin embargo, no hay evidencia de que la coadministración
con estas drogas sea peligrosa.
Primaquina
Presentación
♦♦Tabletas conteniendo 5.0 mg, 7.5 mg o 15.0 mg de
primaquina base como difosfato.
Farmacocinética
♦♦Absorción: fácil por el tracto gastrointestinal.
♦♦Pico de la concentración plasmática: alrededor de
1 - 2 h después de la administración y luego declina,
con una vida media de eliminación de 3 - 6 h.
♦♦Distribución: amplia en los tejidos corporales.
♦♦Metabolismo: rápidamente metabolizada en el hígado.
El mayor metabolito es la carboxiprimaquina, la
cual se puede acumular en el plasma con la administración
repetida.
Indicación
♦♦Efectiva contra las formas intrahepáticas de todos los
tipos de parásito de la malaria.
♦♦Usada para proporcionar la cura radical de la malaria
por
♦♦P. vivax y P. ovale, en combinación con un esquizonticida
sanguíneo para los parásitos eritrocíticos.
♦♦Gametocida contra P. falciparum.
♦♦Actividad significativa contra estadios sanguíneos
de P. vivax (y alguna contra estadios asexuales de P.
falciparum).
Toxicidad
♦♦El efecto adverso más importante es la anemia hemolítica
en pacientes con deficiencia de G6PD.
♦♦Dosis terapéuticas pueden también causar dolor abdominal
si se administran con el estómago vacío.
♦♦Dosis grandes pueden causar náuseas y vómito.
♦♦Puede ocurrir metahemoglobinemia.
♦♦Otro efecto poco común es una anemia leve y leucocitosis.
♦♦Sobredosis puede resultar en leucopenia, agranulocitosis,
síntomas grastrointestinales, anemia hemolítica
y metahemoglobinemia con cianosis.
Interacciones
♦♦Con medicamentos responsables de incrementar el
riesgo de hemólisis o supresión de la médula ósea.
Quinina
Presentación
♦♦Tabletas de quinina hidroclorhidrato, quinina dihidroclorhidrato,
quinina sulfato y quinina bisulfato,
conteniendo 82%, 82%, 82.6% y 59.2% de quinina
base, respectivamente.
♦♦Solución inyectable de quinina hidroclorhidrato, quinina
dihidroclorhidrato y quinina sulfato, conteniendo
82%, 82% y 82.6% de quinina base, respectivamente.
Farmacocinética
♦♦Las propiedades farmacocinéticas de la quinina son
alteradas significativamente por la infección de la
malaria, con reducción en el volumen de distribución
aparente y en la depuración, en proporción con la
severidad de la enfermedad.
♦♦En niños, por debajo de los dos años de edad, con
malaria severa, las concentraciones son levemente superiores
que en niños mayores y en adultos.
♦♦Absorción: casi completamente absorbida en el tracto
gastrointestinal. Bien absorbida después de la inyección
intramuscular en la malaria severa.
♦♦Pico de concentración plasmática: ocurre 1 - 3 h después
de la administración oral de el sulfato o bisulfato.
♦♦Unión a proteínas plasmáticas: es de 80% en sujetos
sanos, pero llega a 90% en pacientes con malaria.
♦♦Distribución: amplia a través del cuerpo, incluyendo
el fluido cerebroespinal (2 - 7% de los valores plasmáticos),
leche materna (aproximadamente 30% de
las concentraciones en el plasma materno), y en la
placenta.
♦♦Metabolismo: vía citocromo P450 en el hígado.
♦♦Eliminación: renal. La excreción es incrementada en la
orina ácida. La vida media de eliminación es de cerca
de 11h en sujetos sanos, 16h en malaria no complicada
y 18 h en malaria severa. Pequeñas cantidades
aparecen en la bilis y la saliva.
Indicación
♦♦Elimina los estadios sexuales de P. vivax, P. malariae y
P. ovale.
♦♦No elimina los gametocitos maduros de P. falciparum.
♦♦Esta droga no elimina los estadios pre-eritrocíticos de
parásitos de malaria.
Toxicidad
♦♦La quinina causa un complejo de síntomas conocidos
como cinconismo:
♦♦Leve: tinitus, alteración de la audición de tonos altos,
dolor de cabeza, náusea, mareo y disforia y algunas
veces disturbios de visión.
♦♦Severo: vómito, dolor abdominal, diarrea y vértigo
severo.
♦♦ Las reacciones de hipersensibilidad van desde urticaria,
broncoespasmo, rubor en la piel y fiebre, pasando
por trombocitopenia mediada por anticuerpos y anemia
hemolítica hasta síndrome hemolítico urémico que
compromete la vida del paciente.
♦♦ La hemólisis masiva con falla renal (fiebre de agua
negra) ha sido relacionada epidemiológica e históricamente
a la quinina, pero su etiología permanece
incierta.
♦♦La reacción adversa más importante es la hipoglicemia
hiperinsulinémica, particularmente común en el
embarazo (50% de las mujeres embarazadas con malaria
severa tratadas con quinina).
♦♦La aplicación IM puede causar dolor, necrosis focal y
en algunos casos abscesos, siendo en áreas endémicas
causa de parálisis del nervio ciático.
♦♦Si se aplica IV rápidamente puede causar hipotensión
y paro cardíaco.
♦♦La quinina ha sido usada como un abortivo, pero no
hay evidencia de que cause aborto, trabajo de parto
prematuro o anormalidades fetales con su uso terapéutico.
♦♦Sobredosis de quinina puede causar toxicidad óptica,
incluyendo ceguera por toxicidad retiniana directa y
cardiotoxicidad que puede ser fatal.
♦♦ Efectos cardiotóxicos son menos frecuentes que los
de la quinidina e incluyen:
▪▪Disturbios en la conducción, arritmias, angina,
hipotensión que puede provocar paro cardíaco y
falla circulatoria.
▪▪Prolongación de aproximadamente 10% en el intervalo
QT del electrocardiograma, principalmente
como resultado de una leve ampliación del QRS.
▪▪Efecto en la repolarización ventricular.
♦♦El tratamiento es en gran medida de apoyo, prestando
especial atención al mantenimiento de la presión arterial,
la glucosa y la función renal y al tratamiento de
las arritmias.
Interacciones
♦♦No se debe administrar con fármacos que puedan prolongar
el intervalo QT.
♦♦Evitar usar con antiarrítmicos como flecainida y amiodarona.
♦♦Podría haber un riesgo incrementado de arritmias ventriculares
con antihistamínicos tales como terfenadina
y con antipsicóticos como pimozida y tioridazina.
♦♦El halofantrina, que puede causar marcada prolongación
del intervalo QT, debe ser evitado, pero combinación
con otros antimaláricos como lumefantrina y
mefloquina es segura.
♦♦Incrementa la concentración plasmática de digoxina.
♦♦La cimetidina inhibe el metabolismo de la quinina, causando
incremento en los niveles de quinina.
♦♦La rifampicina incrementa la depuración metabólica,
llevando a concentraciones plasmáticas bajas y a un
incremento en la frecuencia de fallas terapéuticas.
Capítulo 3 - Resistencia
La resistencia a los antimaláricos se define como la capacidad
de los parásitos para sobrevivir y/o multiplicarse a
pesar de la administración y absorción de un medicamento
dado en dosis iguales o más altas que aquellas usualmente
recomendadas y toleradas por el paciente.
La resistencia a los antimaláricos se puede prevenir mediante
la combinación de antimaláricos con diferentes mecanismos
de acción, utilizar las dosis correctas y la completa
adherencia a los esquemas recomendados.
La calidad de la atención, con el seguimiento cuidadoso
de las mejores prácticas de dispensación, es un aspecto
esencial en el manejo de la malaria. Véase Anexo 6.
Capítulo 4 - Esquemas de Tratamiento
Según si la malaria es o no complicada se debe seguir el
esquema de tratamiento: Véase Anexo 7
Capítulo 5 - Tratamiento en Casos
Especiales
Vamos a hacer referencia a los casos especiales de malaria
en mujeres embarazadas y en niños menores de 2
años:
En embarazo
♦♦Las mujeres embarazadas con malaria son un grupo
de alto riesgo y deben ser objeto de atención médica
y seguimiento durante todo el embarazo.
♦♦La malaria en el embarazo se asocia con bajo peso
al nacer, incremento en la anemia y mayor riesgo de
malaria complicada.
Tratamiento del episodio de malaria en embarazo
Es el primer trimestre el periodo de mayor riesgo (por la
organogénesis) para la teratogénesis que pueden causar
los antimaláricos.
Los antimaláricos considerados seguros en el primer trimestre
de embarazo son:
♦♦Quinina: el más efectivo para la malaria por
P. falciparum.
♦♦ Puede ser usado en todos los trimestres.
♦♦Cloroquina
♦♦Proguanil
♦♦Pirimetamina
♦♦Sulfadoxina-pirimetamina
En la malaria por P. vivax en el embarazo el tratamiento se
hace solamente con cloroquina, en las mismas dosis que
lo indicado para la población general.
En la malaria por P. falciparum: Véase tabla 5 y Anexo 8.
Tratamiento malaria complicada en embarazo
♦♦Las mujeres embarazadas, tienen mayor probabilidad
de complicarse, sufrir malaria cerebral y desarrollar
hipoglicemia y edema pulmonar.
♦♦La mortalidad por malaria durante el embarazo es 2 a
10 veces mayor que en no embarazadas.
♦♦Las parasitemias pueden ser hasta 10 veces más altas
que en pacientes no embarazadas, ó pueden ser negativas
en sangre periférica ya que hay atrapamiento
de parásitos en la placenta.
♦♦La malaria predispone a preeclampsia y eclampsia y
la muerte fetal y el trabajo de parto prematuro son
comunes.
♦♦La hipoglicemia debe esperarse y a menudo es recurrente
si la paciente está recibiendo quinina, por lo
cual el artesunato es preferible sobre la quinina durante
el segundo y tercer trimestre. En el primer trimestre
el riesgo de hipoglicemia asociado a la quinina es
menor, por lo tanto la quinina es la primera opción.
Los antimaláricos deben ser usados en las dosis completas
indicadas según el peso.
♦♦Se debe realizar el monitoreo regular de la glicemia
en todas las embarazadas con malaria complicada.
Tratamiento de malaria en menores de
2 años
♦♦Una dosificación exacta es particularmente importante
en infantes.
♦♦Los infantes son más susceptibles a vomitar o regurgitar
el medicamento que los niños mayores o los adultos.
♦♦Las madres deben ser advertidas sobre técnicas para
la administración del medicamento y sobre la importancia
de administrar la medicina de nuevo si ésta es
regurgitada inmediatamente.
♦♦La clindamicina no debe ser usada en niños menores
de un mes de vida. Véase Anexo 9.
