·
Generalidades:
o El colesterol no HDL es el mayor determinante de riesgo
cardiovascular y su reducción disminuye este riesgo.
o La magnitud de la reducción de eventos
cardiovasculares depende de la dosis de estatinas y no de una meta de
colesterol LDL.
o El 70% de los IAM son por placas
hemodinamicamente no significativas.
o A mayor riesgo cardiovascular del
paciente, mayor beneficio de la intervención.
o Los hábitos de vida saludable son la
base del manejo de los pacientes que no requieren manejo con estatinas.
o Se debe realizar un perfil lipídico
completo a los 21 años para establecer un modelo de valoración de riesgo.
·
Causas
Secundarias de Dislipidemias:
Etiología
|
Colesterol LDL Mayor a 190
|
Triglicéridos Mayor a 500
|
Dieta
|
Ganar peso, anorexia, grasas
saturadas o trans.
|
Alcohol, ganar peso, dieta muy
baja en grasa, carbohidratos.
|
Drogas
|
Diuréticos, ciclosporina,
esteroides, amiodarona.
|
Estrógenos orales, esteroides,
inhibidores de proteasa, ácido retinoico, tamoxifeno, tiazidas
β-bloqueadores.
|
Enfermedades
|
Obstrucción biliar, síndrome
nefrótico.
|
Síndrome nefrótico, falla renal
crónica, lipodistrofias.
|
Metabólicas
|
Hipotiroidismo, obesidad,
embarazo.
|
Diabetes no controlada,
hipotiroidismo, obesidad, embarazo.
|
·
Tipos de Medicamentos:
o Niacina:
§
Disminuye
los lípidos pero no impacta los eventos cardiovasculares.
§
Requiere
dosis altas 1 – 6 gr diarios pero son de liberación lenta.
§
Disminuye
Triglicéridos 30-70%, LDL 10-30%, HBA1C 1 7.5%. Aumenta HDL 25-40%.
o Omega
3:
§
Solo
son útiles los 3 porque los 6 y 9 antagonizan el efecto del 3.
§
Son
de origen marino y la dosis es de 2 a 4 gr diarios.
§
Cuando
los triglicéridos son mayores a 500 generan una reducción del 46% cuanto so
menores a 500 generan una reducción de 20 – 30%. No afectan el colesterol.
§
No
se recomienda el uso de omega 3 como primera línea de tratamiento para
dislipidemia, ni en combinación con estatinas.
o Fibratos:
§
Aumentan
la creatinina y la homocisteina (Protrombotico en mujeres), se deben tomar en
las mañanas. El único que puede combinarse con estatinas es el fenofibrato.
§
Genera
una reducción de los triglicéridos entre un 20 – 50% y un aumento del
colesterol HDL entre 10 – 30%. No afecta el LDL.
o Ezetimibe:
§
reduce
la absorción intestinal de colesterol, tiene un efecto sinérgico con la
estatina. No reduce eventos cardiovasculares. Siempre usarlos con la estatina
por ser ahorrador de estas.
§
Genera
reducciones sostenidas de LDL alrededor del 15%.
§
No
se recomienda el uso de ezetimibe como primera línea de tratamiento para la
dislipidemia, En pacientes con intolerancia o efectos adversos a otras terapias
se puede considerar el uso de ezetimibe en monoterapia.
o Quelantes
de Ácidos Biliares (Colestiramina):
§
Aumenta
los niveles de triglicéridos un 20%, reduce el LDL un 15% los HbA1C en un 0.5%.
Por las dosis altas genera constipación. Genera gran interacción medicamentosa.
o Estatinas:
§
inhiben
la síntesis de colesterol. Mejoran la función endotelial, antiinflamatorio,
disminución eventos isquémicos, estabilización de la placa, reducción de
eventos CV mayores.
§
La
pitavastatina es el único medicamento que no interfiere con los inhibidores de
la proteasa (VIH)
Intensidad
Alta
|
Intensidad
Moderada
|
Reduce LDL en un 50%
|
Reduce el LDL Entre un 30 – 50%.
|
Atorvastatina
80
|
Atorvastatina
10
|
Rosuvastatina
5
|
|
Simvastatina
20 -40
|
|
Rosuvastatina
20
|
Pravastatina
40
|
lovastatina
40
|
|
Pitavastatina
2 -4
|
§
Los
pacientes que se benefician de las estatinas son:
Prevención Secundaria: Enfermedad
cardiovascular ateroesclerótica clínicamente manifiesta (Síndrome coronario
agudo, infarto miocardio previo, angina estable o inestable, revascularización
previa, ICTUS, enfermedad vascular periférica):
Ø
Requieren
esquema de intensidad alta hasta los 75 años.
Ø
Si
es mayor a 75 años se debe valorar riesgo beneficio y empezar estatinas a dosis
moderadas o continuarlas si las venía recibiendo y eran bien toleradas.
Prevención Primaria:
Ø
Colesterol
LDL mayor a 190 en mayores de 21 años con factores de riesgo cardiovascular:
v
Se
deben evaluar causas secundarias.
v
Utilizar esquema de intensidad alta
independientemente del riesgo estimado.
v
Es
razonable lograr al menos una reducción del 50% del LDL.
Ø
Diagnóstico
de Diabetes Mellitus Tipo 1 o 2:
v
Colesterol LDL entre 70 -189:
ü
Utilizar
terapia de intensidad moderada en adultos entre los 40 y 75 años.
ü
Si
el riesgo es mayor a 7.5% o tiene 1 o 2
factores de riesgo cardiovascular utilizar terapia de intensidad alta.
ü
Para
edades menores a 40 o mayores a 75 años negociar con el paciente.
Ø
Colesterol
LDL entre 70 – 190 mayores de 21 años sin diabetes mellitus cuando el cálculo
del riesgo a 10 años es mayor del 10% (7.5% para latinos):
v
Colesterol LDL entre 70 -189:
ü
Debe
utilizarse la terapia con estatinas de intensidad moderada o alta si el riesgo
estimado a 10 años es mayor al 7.5%.
ü
Antes
de iniciar terapia negociar con el paciente.
ü
Si
el riesgo es menor a 5% considerar terapia con estatinas según comorbilidades.
§
Factores de Riesgo para Toxicidad e Intolerancia
por Estatinas:
Pluripatologia, alteración de la
función hepática o renal.
Elevación no explicada de las ALT
(Mayor 3 veces).
Medicamentos que afectan el
metabolismo de las estatinas (Verapamilo)
Edad mayor a 75 años.
Hemorragia intracraneal (Si se baja el
LDL por debajo de 40).
Etnia asiática.
§
Monitorización y Terapia de
Seguimiento:
Antes de iniciar tratamiento con
estatinas dese deben medir niveles de transaminasas. La CPK solo debe medirse
al iniciar en pacientes con riesgo de miopatía.
Luego de iniciada la terapia debe
pedirse un perfil lipídico entre las 4 a 12 semanas para verificar respuesta.
Luego se recomienda hacer un perfil
lipídico anual para verificar adherencia al tratamiento.
§
Complicaciones Derivadas del
Tratamiento con Estatinas:
Diabetes.
Miopatía
§
Manejo de la Miopatía por Estatinas:
La miopatía severa y la rabdomiolisis
por estatinas son muy raras.
Para establecer la relación causal,
los síntomas deben desaparecer al suspender la estatina y reaparecer al
reiniciarla.
Siempre se debe descartarse
hipotiroidismo, falla renal o hepática, polialgia reumática, deficiencia de
vitamina D o una miopatía primaria.
Si no se encuentran causas
secundarias, se recomienda iniciar con una estatina diferente a la inicial a la
dosis mínima y aumentarla según tolerancia.
Si definitivamente el paciente no
tolera estatinas pudiera utilizarse monoterapia con otros hipolipemiantes.
El orden de tratamiento según
evidencia son niacina, fibratos, resinas, omega 3 o ezetimibe.
·
Tratamiento de las Hipertrigliceridemias:
o Se debe repetir la medición de
triglicéridos en condiciones óptimas de ayuno y sin ingesta de alcohol.
En estos pacientes con triglicéridos mayores a 500 se debe medir el colesterol LDL de manera directa e iniciar estatinas si están indicadas.
En estos pacientes con triglicéridos mayores a 500 se debe medir el colesterol LDL de manera directa e iniciar estatinas si están indicadas.
o El único fibrato con evidencia para
combinar con estatinas es el fenofibrato ya que las niacinas y las resinas
tienen un efecto contrario con los triglicéridos.
o En personas con una
hipertrigliceridemia mayor o igual a 500 se sugiere iniciar tratamiento farmacológico
con fibratos y estudiar la causa de base.
o No se recomienda el uso de fibratos
como primera línea de tratamiento ni como terapia combinada para personas con
dislipidemia mixta cuando los niveles de triglicéridos son menores de 500.
o Solo se indican los fibratos en
personas con dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia menor a
500 e intolerancia o contraindicación
para las estatinas.
o Se sugiere administrar omega 3 (2.5 gr/día)
en pacientes con hipertrigliceridemia persistente mayor de 500 a pesar del
manejo con fibratos.
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