SINDROME CONVULSIVO EN URGENCIAS

·         Definiciones:

o   Convulsión: Es la crisis súbita de corta duración debida a actividad anormal neuronal de la corteza cerebral que genera compromiso motor (Tónico, clónico, mioclónico o combinados), compromiso de la conciencia y vegetativo, puede ser primaria o secundaria según su etiología.

o   Epilepsia: Es la presencia de más de 2 convulsiones no provocadas (Primarias), con frecuencia en este grupo se incluyen pacientes que sufren episodios convulsivos secundarios a secuelas de patologías neurológicas.

o   Estatus Epiléptico: Cualquier crisis convulsiva, motora o no, que se prolonga por más de 30 minutos o múltiples crisis que se repiten sin recuperación del estado neurológico basal (Crisis que dura más de 5 minutos).

o   Estatus Epiléptico Refractario: Estatus que persiste a pesar de haber iniciado tratamiento con 2 medicamentos, dentro de los cuales se encuentra una benzodiacepina.

o   Crisis Sintomática Aguda (Provocada): Es aquella convulsión que ocurre en relación temporal a una injuria aguda del sistema nervioso central y que puede estar localizada directamente en el cerebro o en órganos o tejidos a distancia. La convulsión no recurre si la causa es corregida. La presencia de un episodio convulsivo no significa epilepsia. Las principales causas de las crisis provocadas son las metabólicas, infecciosas, toxicas, inflamatorias y las estructurales. Se caracterizan por ser generalizadas y casi siempre tónico-clónicas.

o   Crisis No Provocadas: No requieren de un evento desencadenante  y sugieren una alteración neurológica de base. Puede ser el primer episodio de la epilepsia y puede estar precedida de síntomas premonitorios de la crisis (Aura).

o   Crisis Psicógenas no Epilépticas: Eventos no relacionados con descargas eléctricas cerebrales anormales. Cursa con 3 grandes características: Movimientos de la cabeza a ambos lados, movimientos desfasados de las extremidades y movimientos de la pelvis.

o   Sincope: Puede cursar con mioclonias, síntomas autonómicos relacionados con el evento y la recuperación de la conciencia es rápida y completa.

·         Etiología: Las 2 principales causas de descompensación en el paciente epiléptico son la privación del sueño y la suspensión de la medicación.

o   Idiopáticas: Facilitadas por fiebre en el paciente con convulsiones febriles o representar el debut de una epilepsia de origen genético.

o   Medicamentos y Tóxicos: En los pacientes no epilépticos, las convulsiones desencadenadas por tóxicos o medicamentos usualmente son generalizadas. El alcohol, la cocaína, derivados de la fenilciclidina (Ketamina) y la abstinencia a alcohol, benzodiacepinas y opioides son causas importantes.

o   Infección: Cualquier infección puede disminuir el umbral convulsivo en pacientes epilépticos. La meningitis, los abscesos y la cisticercosis son factores predisponentes para desarrollar una epilepsia focal sintomática. En pacientes con VIH, la leucoencefalopatia, la infección por oportunistas, la toxoplasmosis, el herpes virus y los linfomas constituyen una etiología importante, por lo cual en ellos es mandatorio una neuroimagen y la punción lumbar. 

o   Suspensión de Anticonvulsivo: Especialmente cuando es una benzodiacepina o un barbitúrico.

o   Enfermedad Cerebrovascular.

o   Trastorno Metabólico: Dentro de los cuales destaca la hipoglicemia (Glicemia menor a 45 ^mg/_dl), los estados hiperglicemicos puede cursar con cetoacidosis o estados hiperosmolares que afectan directamente la neurona y pueden favorecer también los eventos ictales. La hiponatremia (Na⁺ menor a 120 ^mEq/_L) si su velocidad de instauración es rápida. El hipo o hipertiroidismo disminuyen el umbral convulsivo.

o   Anoxia o Hipoxia Cerebral: En el periodo neonatal por asfixia perinatal, ahogamiento, muerte súbita del lactante y maltrato infantil.

o   Trauma: Principalmente el de cráneo y en especial las lesiones intracraneales del área cortical. Las convulsiones inmediatas en la primera hora posTEC son indicación de TAC, así sea TEC leve. Las convulsiones tardías son de peor pronóstico y casi siempre son secundarias a secuelas i cicatrices corticales.

·         Causas de Convulsiones por Grupos Etareos:

o   Edad Escolar: Genética, infección SNC, trauma, malformación

o   Adolescentes y Adultos Jóvenes: Genética, abuso de drogas, trauma, infección SNC, tumor primario SNC.

o   Entre Los 30 Y 44 Años De Edad: Tumor cerebral, trauma, abstinencia alcohol, abuso de drogas, infección SNC, genética.

o   En Adultos Mayores: ECV, tumor cerebral, síndromes de abstinencia, causa metabólica, enfermedad neurodegenerativa,  infección SNC, genética.

·         Enfoque Diagnostico:

o   Manifestaciones Clínicas por Grupos de Edad:

§  Neonatos: Crisis de chupeteo, pedaleo, parpadeo y apneas.

§  Lactantes: Crisis tónicas, clónicas, mioclonicas focales y hemiconvulsiones.  Los espasmos infantiles pueden presagiar encefalopatía hepática.

§  Escolares: Ausencias típicas  crisis con caídas al piso.

§  Adolescentes: Mioclonias de extremidades, tonicoclonicas generalizadas y focales.

o   Estudios de Laboratorio:

§  Prolactina: Es un buen elemento para el diagnóstico  ya que puede permanecer elevada por 1 hora luego del episodio convulsivo y su negatividad descarta eventos ictales motores.

§  Niveles Séricos de Medicamentos: Si se encuentran bajos se debe recibir la dosis de carga del mismo y continuar la última dosis efectiva.

§  Química Sanguínea: Los paraclínicos como ionograma, función renal, hepática y análisis toxicológico orientan el diagnostico.

§  Punción Lumbar: Si se sospecha neuroinfección con estudio microbiológico completo.

§  Neuroimagen: Una vez se tenga el control de las convulsiones, se debe realizar en pacientes con:

Ø  Paciente mayor de 40 años.

Ø  Antecedente patológico de trauma o cáncer.

Ø  Crisis focales.

Ø  Persistencia de alteración mental en el postictal.

Ø  Dificultad para el seguimiento clínico.

Ø  Paciente anticoagulado.

Ø  Estado epiléptico.

Ø  Fiebre.

Ø  Alteración neurológica al examen físico.

Ø  Cefalea postictal.

Ø  Inmunocomprometido.

§  Electroencefalograma: Solo está indicado a pacientes con un primer episodio ictal no provocado, alteración focal al examen físico y persisten con compromiso del estado de conciencia de manera prolongada  posterior a la convulsión para descartar un status convulsivo y debe tomarse en las primeras 24 a 48 horas.

·         Tratamiento:

o   Manejo Inicial:

§  Despejar la vía aérea y suministrar oxígeno.

§  Acceso venoso para abortar la crisis.

§  El grupo de medicamentos de elección para abortar una crisis son las benzodiacepinas, la de elección es el lorazepam IV, en nuestro medio la primera elección es el diazepam  (0.2 ^mg/_kg) por su efecto miorrelajante y la no disponibilidad de lorazepam.

§  Si no se controla la crisis con dos bolos de benzodiacepina se debe utilizar la fenitoina ( 20 mg/kg) como segunda línea en pacientes que no reciben anticonvulsivante previamente (Contraindicada en falla cardiaca, tratamiento con diuréticos, arritmias y miclonias), como alternativa puede ser útil el valproato de sodio  (15-20 mg/kg) o el fenobarbital (10-20 mg/kg).

o   Manejo Inmediato del Adulto con Convulsión:

§  Crisis convulsiva aislada.

§  Crisis convulsivas seriadas (más de 2 crisis en 24 horas con recuperación del estado basal entre una y otra). Se debe manejar como status epiléptico, excepto si se sabe que recae con crisis convulsivas seriadas (Se adiciona benzodiacepina).

§  Status epiléptico.

o   Manejo a Largo Plazo del Paciente con Convulsión:

§  Manejo a largo plazo después de una crisis convulsiva.

§  Manejo del paciente con crisis recurrentes.

o   Manejo del Status Epiléptico:

§  Minuto 0-15 de Atención:

      Primeros auxilios.

      Oxigeno nasal.

      Establecer línea venosa doble.

      Tiamina, piridoxina y dextrosa.

      Tomar muestras de sangre.

§  Minuto 5-10 de Atención:

      Diazepam 2 mg/min.

      Fenitoina 20-50 mg/min.

§  Minuto 45 de Atención: Si no mejora la convulsión, se debe trasladar el paciente a una Unidad de Cuidado Intensivo e iniciar infusión con:

      Midazolam.

      Propofol.

      Pentotal.

§  Complicaciones:

      Depresión respiratoria, paro respiratorio.

      Broncoaspiración-­‐ SDRA.

      Bradicardia, hipotensión, paro cardíaco.

      Insuficiencia renal aguda.

      Hipertermia.

      Acidosis metabólica.

      Edema cerebral.

o   Tratamiento a Largo Plazo: Si cede la convulsión, solo se indica el tratamiento a largo plazo si se encuentra en estado epiléptico o se repite el episodio ictal en las primeras 24 horas. Si se trata de una crisis no provocada, se debe iniciar tratamiento solo si el riesgo es particularmente alto o porque presenta riesgo de lesiones o deterioro neurológico por la crisis y en el seguimiento ambulatorio con neurología se definirá la continuidad del tratamiento.

§  Indicaciones para el Inicio de Terapia Anticonvulsivante en el Servicio de Urgencias:

      Estado epiléptico.

      Lesión estructural, trauma craneoencefálico.

      Profesiones de alto riesgo.

      Presencia de aura.

       EEG alterado o presencia de déficit neurológico.

§  Indicaciones y Contraindicaciones de Medicamentos Según el Tipo de Convulsión:

      Los pacientes con cardiopatías o que toman crónicamente diuréticos no deben recibir fenitoina o carbamazepina (Depresión miocárdica e hiponatremia).

      En pacientes con hepatopatías se debe evitar el ácido valproico y en pacientes cirróticos, se debe evitar el uso de benzodiacepinas como profiláctico para las crisis.

      Crisis Focales:

Ø  Primera Línea: Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbital.

Ø  Segunda Línea: Valproato, Lamotrignina, Primadona. Gabapentina, Topiramato.

      Crisis Generalizadas, Clónicas, Tónicas o Tonicoclonicas:

Ø  Primera Línea: Acido Valproico, Fenobarbital, Fenitoina.

Ø  Segunda Línea: Primidona, Lamotrignina, Felbamato.

      Crisis de Ausencias Típicas:

Ø  Primera Línea: Acido Valproico, Etosuccimida.

Ø  Segunda Línea: Lamotrignina, Clonazepam.