·
Generalidades:
o La Tuberculosis Latente (TL) Es la presencia de Mycobacterium Tuberculosis en un individuo sin evidencia clínica,
radiológica o microbiológica de enfermedad activa. Estas personas son
asintomáticas y no contagiosas.
o Se debe diferenciar Infección
(Presencia de Bacilos vivos en personas asintomáticas) y Enfermedad (Progresión
de la infección con aparición de manifestaciones clínicas).
o El ser humano es el único reservorio.
·
Patogenia:
o El 70% de las personas expuestas no se
infectan por Mycobacterium Tuberculosis,
el 30% desarrollan infección [En ellos
el 90% de los casos el sistema inmune lograra controlar la micobacteria
permaneciendo en un estado latente (TL), el 10% de los casos restantes
desarrollara enfermedad primaria activa, en la que predominan los infiltrados
de los lóbulos inferiores y las adenopatías mediastinales].
o Luego de establecerse la infección por
Mycobacterium Tuberculosis y previo a
que se monte una respuesta de hipersensibilidad retardada, ocurre una
diseminación oculta
linfo–hematógena de la
mycobacteria (Con afección de nodos linfáticos, epífisis de huesos largos,
cuerpos vertebrales, meninges y región apical de los lóbulos superiores
pulmonares)
o El riesgo de reactivación de la TL es
cercano al 10%. En la reactivación la enfermedad se presenta con Tuberculosis
post primaria o forma del adulto, siendo clásico el compromiso pulmonar apical
con formación de cavernas. El riesgo de reactivación es mayor durante los
primeros 2 años luego de la exposición.
o La edad (Niños menores de 2 años), el
estado nutricional, la presencia de falla renal y la coinfección por VIH
aumentan el riesgo de reactivación.
·
Evolución
de la Infección Primaria:
o La positividad ante la prueba de
tuberculina aparece entre 3 y 9 semanas luego de la exposición al Mycobacterium Tuberculosis.
o Las pruebas para TL (Prueba de
tuberculina, Interferón γ) son los únicos marcadores de que se ha estado en
contacto con la micobacteria.
o El individuo sano secuestra al Mycobacterium Tuberculosis en el
parénquima pulmonar mediante la formación de granulomas. Los cuales en la
infección primaria se calcifican y forman los Complejos De Ghon.
o Luego de la infección primaria, se
realiza diseminación hematolinfatica hacia los ganglios parahiliares
(Parenquimatosas y mediastinales) generando granulomas calcificados denominados
Complejos De Ranke.
o Los nódulos apicales pulmonares (Focos de Simón) son producto de la
diseminación hematógena al momento de la infección inicial.
o El inicia de la hipersensibilidad a la
prueba de tuberculina puede estará asociada a la aparición de eritema nodoso y
queratoconjuntivitis flictenular.
·
Tamizaje
Para Infección Por Tuberculosis Latente:
o Riesgo
de Infección Nueva:
§
Contactos
cercanos de personas con tuberculosis pulmonar activa. (Una segunda prueba si
el primer test es negativo a las 8 a 12 semanas).
§
Contactos
casuales de pacientes con tuberculosis altamente contagiosas. (Realizar 2 pruebas basales, luego
seguimiento con un test anual).
o Riesgo
de Reactivación:
§
Riesgo
Alto: Se deben tamizar todos los pacientes independientemente de la edad,
tienen un riesgo de reactivación 6 veces mayor comparado con la población sana:
Infección por VIH. Trasplante, quimioterapia. Linfoma, leucemia, cáncer de cabeza y
cuello. Radiografía con cambios fibronodulares
apicales típicos de Tuberculosis curada (No granulomas). Silicosis. Falla renal crónica con hemodiálisis. Tratamiento con inhibidores de FNT.
§
Riesgo
Moderado: Se deben tamizar solo los pacientes menores a 65 años por el riesgo
de hepatotoxicidad, tienen un riesgo de reactivación de 3 a 6 veces mayor
comparado con la población sana:
Diabetes Mellitus. Uso de glucocorticoides sistémicos
(Mas de 15 mg/día de prednisolona).
§
Riesgo
Bajo: Se deben tamizar solo los pacientes menores de 50 años por el riesgo de
hepatotoxicidad, tienen un riesgo de reactivación de 1.5 a 3 veces mayor
comparado con la población sana:
Bajo peso (IMC menor al 20). Tabaquismo (1 paquete/día). Radiografía con granuloma solitario.
·
Diagnostico:
o Prueba
de Tuberculina (Test de Mantoux):
Esta prueba tarda entre 3 a 9 semanas en hacerse positiva. La lectura se hace a
las 48 a 72 horas, momento en el cual se mide en milímetros el diámetro
transversal a la induración.
§
Falsos
Negativos: Hay causas biológicas de falla en el método diagnostico [Población
anciana, desnutrición (Niveles bajos de albumina y trasnferrina), pacientes VIH
positivos con conteo de CD4 menor a 200].
§
Falsos
Positivos: Las causas más frecuentes son la vacunación con BCG (Despreciable si
han pasado más de 10 años después de la vacunación) y la infección por
micobacterias no tuberculosas.
§
Efecto
Booster: Es la aparición de una prueba de tuberculina positiva, en ausencia de
exposición reciente a Mycobacterium
Tuberculosis, al repetir el test 1 a 5 semanas luego de que la prueba había
sido negativa. La prueba se considera positiva si al repetir el examen entre 1
a 5 semanas se logra una induración igual o superior a 10 mm.
|
Tamaño de la Induración (mm)
|
Situación en que se Considera Positiva
|
|
Mayor o
igual a 5 mm
|
Infección
por VIH.
|
|
Contactos
cercanos de casos activos contagiosos.
|
|
|
Radiografía
con cambios fibroticos consistentes
con Tuberculosis Antigua.
|
|
|
Inmunosuprimidos
(Uso de anti-FNT, quimioterapia, trasplantados, uso de glucocorticoides).
|
|
|
Silicosis o
falla renal en hemodiálisis.
|
|
|
Mayor o
igual a 10 mm
|
Personas con
Riesgo de Reactivación: Diabetes mellitus, algunas malignidades, bypass
yeyunoileal, bajo peso, usuarios de drogas IV.
|
|
Niños
menores de 4 años.
|
|
|
Residentes o
empleados de cárceles, hogares de desamparados, centros de salud.
|
|
|
Mayor o
igual a 15 mm
|
Individuos
sanos de 4 años o más.
|
o Técnicas
para Detección de Interferón γ (IGRA):
Los resultados se expresan como negativo o positivo si la prueba sobrepasa un
punto de corte definido. Son ensayos más específicos que la prueba de
tuberculina. El desempeño de la prueba se afecta en personas inmunocomprometidas
al igual que la tuberculina, con un descenso en la sensibilidad al 65 – 85%. Se
aconseja el uso secuencial de las pruebas (Primero tuberculina seguida de IGRA
si el primer test es negativo) en pacientes de alto riesgo de infección que
tiene una probabilidad alta de reactivación.
·
Diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar:
o Es la forma más frecuente de la
enfermedad 80 – 85%.
o La tos seca al comienzo y luego con
expectoración mucopurulenta, algunas veces tenida de sangre. Se denomina Sintomático Respiratorio cualquier
persona con tos por más de 15 días y a quien hay que hacer búsqueda del bacilo
tuberculoso en 3 muestras de esputo.
o El Estudio Bacteriológico o Baciloscopia
(S: 60% E: 99%) es el pilar fundamental del diagnóstico de la enfermedad y el Cultivo (S: 85% E: 98%) es el Gold
Estándar:
§
Se
toman 3 muestras de esputo mediante expectoración, lavado broncoalveolar
(Personas con dificultad para expectorar) o aspiración de líquido gástrico
(Niños), posterior a esto se realiza al tinción con Ziehl – Neelsen, la cual se
reporta así:
(-)
Ausencia de BAAR en
100 campos observados. (+)
Menos de un BAAR por
campo, en 100 campos observados. (++)
1 – 10 BAAR por campo
en 50 campos observados. (+++)
Más de 10 BAAR por
campo en 20 campos observados.
§
El
medio de cultivo más usado es el Ogawa Kudoh, tardando de 3 a 6 semanas en
detectar crecimiento bacteriano. Su negativización después de un tratamiento
asegura la curación, por lo cual es el Gold Estándar diagnóstico. Por ser
costoso y de lento crecimiento solo está indicado en:
Pacientes con alta sospecha clínico –
radiológica y baciloscopias negativas. Investigar sensibilidad del bacilo a
los medicamentos antituberculosos y falla terapéutica.
o La Radiografía de Tórax es muy sensible (S: 90%) que muestra desde
opacidades alveolares hasta nódulos y atelectasias con pérdida de volumen
pulmonar (Cavernas) localizada en la parte superior y posterior de los
pulmones. Una Radiografía de tórax normal descarta prácticamente una
tuberculosis pulmonar.
·
Diagnóstico de Tuberculosis Extrapulmonar: Requiere de la toma de muestras de
secreciones, líquidos corporales o biopsia de los tejidos, por lo cual se
recomienda siempre practicar los estudios histopatológicos y los cultivos de
las biopsias tomadas para asegurar el diagnostico.
o Tuberculosis
Pleural: Es la
localización extrapulmonar más frecuente, generalmente asintomática con
desaparición espontanea o con síntomas variables.
§
El
Diagnóstico Clínico – Radiológico de un derrame pleural es relativamente fácil,
con una sensibilidad mayor de 90%, pero asegurar la etiología es lo difícil.
§
El
Líquido Pleural evidencia un exudado con proteínas en liquido mayor de 3 gr/litro,
una relación de proteína liquido/proteína sangre superior
a 0,5, una LDH aumentada (Mayor a 250 UI), una relación LDH liquido
pleural/LDH en sangre superior a 0,6, una predominio celular
linfocitario que puede ser del 100% y un nivel de ADA mayor a 60 UI confirma la
TBC (S: 90% E: 90%).
§
La
Biopsia De La Pleura con aguja produce una especificidad mayor al 80% al
demostrar granulomas con necrosis de caseificación, si se combina con cultivo
la especificidad supera el 95%.
o Tuberculosis
Ganglionar: La
mayorías son manifestaciones de primoinfección, pero su aparición implica
compromiso sistémico. Es un cuadro clínico indolente, de evolución crónica y
ubicación en región lateral y posterior de cuello que pueden llevar masas
inflamatorias y fistulas. Puede evolucionar tórpidamente y con persistencia de
adenopatía postratamiento.
§
Puede
ser manifestación de micobacteria no tuberculosa, sobre todo en pacientes con
SIDA.
§
El
procedimiento diagnóstico de elección es la biopsia ganglionar que mostrara la
lesión granulomatosa que mostrara la lesión granulomatosa que aunado al cultivo
de la biopsia dará una especificidad del 95%
o Tuberculosis
Genitourinaria: En
esta localización predominan los síntomas locales (Disuria y hematuria) sobre
los sistémicos que son infrecuentes. Que se debe sospechar en infección
urinaria abacteriana. Por su presentación indolente es de diagnóstico tardío.
§
Las
Imágenes Radiológicas, Ecográficas O TAC oscilan desde alteración de los
cálices renales, cavernas hasta hidronefrosis, siendo sensibles pero altamente inespecífica.
§
La
Baciloscopia de orina es poco sensible e inespecífica, por lo que siempre es
necesario solicitar el Cultivo en 3 muestras seriadas en días diferentes con
una positividad hasta del 80%.
§
La
Biopsia del Epidídimo y del Endometrio, mostrando la lesión granulomatosa es el
método específico para el diagnóstico.
·
Tratamiento:
o En todo paciente debe indagarse por la
presencia de síntomas y realizar estudios imagenologicos (Radiografía de Tórax)
en búsqueda de hallazgos que sugieran tuberculosis activa.
o La ausencia de los siguientes cuatro
síntomas tiene un alto valor predictivo negativo alto (97.7%):
§
Fiebre.
§
Tos
actual.
§
Sudoración
nocturna.
§
Perdida
no Intencional de peso.
o Se debe ofrecer tratamiento rutinario
para tuberculosis latente en los siguientes casos:
§
PPD
superior a 5 mm en pacientes VIH positivos.
§
Conversiones
recientes de la tuberculina.
§
Contactos
con pacientes con tuberculosis bacilifera (Niños).
§
Individuos
con imágenes radiológicas sugestivas de Tuberculosis residual (Nódulos de
Simón) que no han recibido tratamiento.
§
Personas
con silicosis.
§
Pacientes
con VIH independiente del resultado de la PPD si están en contacto cercano con
personas baciliferas.
o Definiciones
Operativas:
§
Caso
Nuevo: Paciente que no ha recibido tratamiento antiTBC o lo recibió por menos
de 4 semanas.
§
Cura:
Caso con baciloscopia inicial positiva que termino el tratamiento y tuvo 2
baciloscopias de esputo negativas a concluir el tratamiento (Completar el
número de dosis establecidas).
§
Recaída:
Paciente previamente tratado para tuberculosis quien había sido curado o con
tratamiento completo y es diagnosticado como tuberculosis bacteriológicamente
positivo (Baciloscopia o cultivo).
§
Fracaso:
Todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al 5 mes o más durante el
tratamiento. Se debe sospechar si la baciloscopia es positiva al 4 mes, en este
caso se solicita baciloscopia al 5 mes, si esta es positiva se deberá realizar
cultivo y pruebas de sensibilidad.
§
Abandono:
Todo paciente que complete 30 o más días sin ingerir los medicamentos, en
cualquier esquema de tratamiento, aun cuando la unidad de salud no haya perdido
contacto con el paciente.
§
Caso
Crónico: Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia
positiva, tras haber terminado un esquema de retratamiento supervisado.
§
Contacto:
Toda persona que comparta el mismo hábitat con un paciente tuberculoso y
amerita descartarle infección o enfermedad tuberculosa.
o Fármacos
Antituberculosos:
§
Isoniazida
(H):
Es el más potente bactericida, es el
esquema recomendado en la actualidad, la dosis es de 5 mg/kg
(300 mg en adultos), la cual se administra diario durante 6 meses. El principal efecto adverso es la
aparición de hepatotoxicidad la cual se presenta durante los primeros 3 meses
de tratamiento. La edad, el consumo de alcohol y la infección por virus
hepatrotopos son factores de riesgo para presentar hepatitis por isoniazida. Estos pacientes también pueden
desarrollar neuropatía periférica. Son factores de riesgo para presentarla la
diabetes, uremia, alcoholismo, malnutrición, embarazo e infección por VIH.
Estas pacientes deben recibir suplemento con vitamina B6
(Piridoxina, 50 mg diarios).
§
Rifampicina
(R):
Es bactericida, la dosis empleada es
de 10 mg/kg (600 mg en adultos), la cual se administra
diario por 6 meses. El principal efecto adverso es la
hepatopatía (Pero en menor proporción que la isoniazida), el rash y raramente
la purpura trombocitopenica y un síndrome tipo viral. Su principal problema son
las interacciones medicamentosas con warfarina, estrógenos, anticonvulsivantes,
metadona e inhibidores de proteasa.
§
Pirazinamida
(Z): Es bactericida, se emplea en dosis de 30 mg/kg con una dosis diaria en
adulto de 1500 mg. Produce ocasionalmente hepatitis en la dosis recomendada y
artralgias por aumente del ácido úrico.
§
Estreptomicina
(S): Es bactericida, tiene más alta tasa de resistencia primaria. Su dosis es
de 1 gr diario por vía IM, su principal toxicidad está a nivel del nervio
acústico con sordera o vértigo y también sobre el riñón cuando hay enfermedad
renal previa.
§
Etambutol
(E): Es bacteriostático pero ayuda a
disminuir la resistencia a los medicamentos bactericidas, su dosis por vía oral
oscila de 15 – 20 mg/kg diarios. Su efecto adverso más
temido es la neuritis óptica retrobulbar, por lo cual no se emplea en niños.
|
Fase
|
Duración
|
No Dosis
|
Medicamento
|
Dosis
|
|
Primera
|
8 semanas de
lunes a sábado
|
48
|
Estreptomicina (S)
|
1 gr IM
|
|
Pirazinamida (Z)
|
1500 mg
|
|||
|
RIfampicina (R) + Isoniazida (H)
|
600 mg
(R)/300 mg (H)
|
|||
|
Segunda
|
18 semanas,
2 veces por semana
|
36
|
Isoniazida (H)
|
500 mg
|
|
RIfampicina (R) + Isoniazida (H)
|
600 mg (R)/
300 mg (H)
|
En caso de fracaso terapéutico o retratamiento
se hace tratamiento por 1 año así:
|
Fase
|
Duración
|
No Dosis
|
Medicamento
|
Dosis
|
|
Primera
|
3 meses de
lunes a sábado
|
72
|
Estreptomicina (S)
|
1 gr IM
|
|
Pirazinamida (Z)
|
1500 mg
|
|||
|
RIfampicina (R) + Isoniazida (H)
|
600 mg
(R)/300 mg (H)
|
|||
|
Ethambutol (E)
|
1200 mg
|
|||
|
Segunda
|
9 meses, 2
veces por semana
|
216
|
Ethionamida
|
750 mg
|
|
Ethambutol (E)
|
1200 mg
|
|||
|
RIfampicina (R) + Isoniazida (H)
|
600 mg (R)/
300 mg (H)
|
Solo existen 3
indicaciones para utilizar esteroides en tuberculosis:
§
Tuberculosis
meníngea.
§
Tuberculosis
miliar con insuficiencia respiratoria aguda.
§
Tuberculosis
pericárdica con riesgo de taponamiento cardiaco.
o Esquemas
de Tratamiento Para Tuberculosis Latente:
§
Isoniazida
(9H):
Es el esquema recomendado en la
actualidad, la dosis es de 5 mg/kg (300 mg en adultos),
la cual se administra diario durante 9 meses. El principal efecto adverso es la
aparición de hepatotoxicidad la cual se presenta durante los primeros 3 meses
de tratamiento. La edad, el consumo de alcohol y la infección por virus hepatrotopos
son factores de riesgo para presentar hepatitis por isoniazida. Estos pacientes también pueden
desarrollar neuropatía periférica. Son factores de riesgo para presentarla la
diabetes, uremia, alcoholismo, malnutrición, embarazo e infección por VIH. Estas
pacientes deben recibir suplemento con vitamina B6 (Piridoxina, 50
mg diarios).
§
Rifampicina
(4R):
La dosis empleada es de 10 mg/kg
(600 mg en adultos), la cual se administra diario por 4 meses. El principal efecto adverso es la
hepatopatía (Pero en menor proporción que la isoniazida), el rash y raramente
la purpura trombocitopenica y un síndrome tipo viral. Su principal problema son
las interacciones medicamentosas con warfarina, estrógenos, anticonvulsivantes,
metadona e inhibidores de proteasa.
§
Rifampicina
+ Isoniazida (3R + H): Se emplean dosis de 600 mg de rifampicina + 900 mg de
isoniazida, los cuales se administran 2 veces por semana durante 4 meses en un
esquema directamente supervisado.
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