HEPATITIS VIRALES

·         Generalidades:

o   Enfermedad hepática originada por diferentes virus de reciente adquisición que cursa con inflamación y necrosis hepátocelular.

o   El cuadro clínico y las lesiones son similares inicialmente, aunque existen diferencias en el mecanismo de transmisión.

Virus	Genoma	Transmisión	Incubación
Hepatitis A	ARN	Fecal – Oral.	15 – 45 días.
Hepatitis B	ADN	Sangre – Saliva.	30 – 180 días.
Hepatitis C	ARN	Sangre.	15 – 150 días.
Hepatitis D	ARN	Sangre.	30 – 180 días.
Hepatitis E	ARN	Fecal – Oral.	15 – 60 días.
Hepatitis G	ARN	Sangre.	15 -30 días.

o   En el contexto de una hepatitis aguda con insuficiencia hepática, la aparición de encefalopatía hepática es criterio diagnóstico de falla hepática aguda; en esta situación, el paciente debe ser trasladado a la UCI para soporte y debe ser valorado para posible trasplante hepático.

·         Virus de la Hepatitis Tipo A:

o  Generalidades:

§  El virus de la hepatitis A causa únicamente hepatitis aguda y no se asocia con enfermedad hepática crónica ya que desarrolla anticuerpos con inmunidad de por vida.

§  La transmisión puede ocurrir por 2 vías”

      Contacto directo con material contaminado o heces.

      Posible transmisión Intravenosa o por vía sexual.

§  La fase contagiosa se presenta en las primeras 2 a 3 semanas antes y 1 a 2 semanas después de la ictericia.

o  Curso Clínico:

§  Periodo de Incubación: 30 días (15-50 días).

§  Ictericia por Edad: Menor a 6 años (Incidencia menor a 10%), de 6 – 14 años (Incidencia de 40 – 50%) y mayores de 14 años (Incidencia de 70-80%).

§  Complicaciones:

   Hepatitis fulminante (0.4% en adultos y sujetos infectado por virus hepatitis C, raro en niños).

   Hepatitis colestasica

   Hepatitis recurrente.

§  Esta enfermedad no deja secuelas.

§  Enfermedad asintomática en el 80% de los niños y 40% de los adultos (Curso grave en el 5% de los adultos).

o  Métodos De Diagnóstico:

§  Microscopia Electrónica: Altamente específica, aunque es dispendiosa y costosa y difícil de lograr porque el pico de excreción del virus se produce dentro de la primera semana de inicio de los síntomas.

§  Reacción en Cadena de la Polimerasa en Tiempo Real: Detección del genoma viral en material fecal (1 semana después del inicio de los síntomas).

§  ELISA contra IgM, IgG e IgA del virus de la hepatitis A: Pico de IgM a las 2 semanas de infección, aumento progresivo de IgG e IgM desde el inicio de los síntomas.

o  Tratamiento:

§  Prevención:

   Higiene (Lavado de manos).

   Vigilancia sanitaria (Fuentes de agua).

   Vacuna de la hepatitis A (Pre-exposición).

   Inmunoglobulina (Pre y Post-exposición): Útil en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad fulminante, infección crónica por virus de la hepatitis C o individuos con exposición conocida 2 semanas antes.

·         Virus de la Hepatitis Tipo E:

o  Generalidades:

§  El virus de la hepatitis E es la causa más común de hepatitis aguda e ictericia en el mundo.

§  La mayor parte de los brotes ocurre por agua contaminada con materia fecal, con una mínima probabilidad de transmisión persona – persona.

§  Los grupos de riesgo están entre los 15 y 40 años con una mortalidad del 0.5 – 4% la cual se incrementa en mujeres en gestación (15 – 40%).

o  Curso Clínico:

§  Periodo De Incubación: 40 días (15 – 60 días).

§  Mortalidad: En general es de 1-3%, aumenta en embarazadas (15 – 25%).

§  La gravedad de esta enfermedad aumenta con la edad, aunque no se han descrito secuelas.

§  La mayoría de los casos son autolimitados y no resultan en hepatitis crónica.

§   Esta enfermedad es subclínica y leve, particularmente en mujeres y personas jóvenes.

§  Formas Clínicas:

   Típica: Ictericia, astenia, dispepsia, autolimitada, incluso subclínica.

   Anictérica.

   Colestasica.

   Prolongada o Crónica: Es una condición rara que afecta individuos inmunosuprimidos, estos pacientes mejoran con tratamiento antirretroviral (Pegiinterferon o rivabirina) o mejoría de su estado inmune.

   Fulminante: Necrosis masiva o submasiva del parénquima hepático con una mortalidad del 70% si no hay trasplante hepático por edema cerebral, hipoglicemia, insuficiencia renal o respiratoria.

   Extrahepatica: Incluyen artritis, pancreatitis, anemia aplasica por depósito de complejos inmunes; así como complicaciones neurológicas (Poliradiculopatias, síndrome de Guillain – Barre, parálisis de Bell, neuropatía periférica, ataxia y confusión mental, la cual mejora espontáneamente o con terapia.

o  Métodos De Diagnóstico:

§  Microscopia Electrónica: Altamente específica, aunque es dispendiosa y costosa.

§  Reacción en Cadena de la Polimerasa en Tiempo Real: Detección del genoma viral en suero (1 – 2 semanas antes del inicio de la ictericia) y material fecal (1 semana antes y 3 semanas después del inicio de los síntomas).

§  ELISA contra IgM, IgG e IgA del virus de la hepatitis E: Pico de IgM a las 2 semanas de infección, aumento progresivo de IgG e IgM desde el inicio de los síntomas.

o  Tratamiento:

§  Prevención:

   Realizar contención de los animales infectados.

   Vacunación con genotipo 1 y 4 con protección cruzada.

§  Tratamiento Específico: Solo se encuentra aprobado para formas crónicas y severas.

Interferón pegilado.

Ribavirina (100 mg/día).

·         de la Hepatitis Tipo B:

o  Generalidades:

§  Su concentración es alta en sangre y plasma, moderado en semen, fluido vaginal y saliva y baja en leche materna, orina, materia fecal, sudor, lágrimas.

§  Factores de Riesgo:

Diálisis renal.	Transfusión de sangre no procesada.
Promiscuidad sexual.	Hacinamiento.
Tatuajes	Contacto sexual con una persona infectada.
Trabajadores de la salud	Intercambio de jeringas en drogadictos.

§  Se puede transmitir por tres vías:

   Sexual: Es la más frecuente en zonas de baja prevalencia de la enfermedad.

   Parenteral: Es frecuente en zonas de baja prevalencia de la enfermedad.

   Perinatal: Es la más frecuente en zonas de alta prevalencia.

§  La hepatitis sintomática y fulminante es rara en la población pediátrica.

§  En adultos la enfermedad es sintomática en el 30% de los casos, con una incidencia de hepatitis fulminante de menos del 1% pero con una mortalidad en estos pacientes del 70%.

§  La resolución de la hepatitis B con aclaramiento de los marcadores serológicos ocurre en el 95% de los pacientes adultos.

§  El riesgo de cronicidad es mayor en niños (90%) que en adultos (10%).

o  Curso Clínico:

§  Periodo De Incubación: 60 – 90 días (45 – 180 días).

§  Ictericia por Edad: Menor de 5 años (Es menor al 10%) en mayores de 5 años (Esta entre 30 – 50%).

§  Hepatitis Fulminante: 0.5 – 1%.

§  Incidencia de Hepatitis Crónica: Menores 5 años (30 – 90%), mayores 5 años (2 – 10%).

§  Mortalidad por Hepatitis Crónica: 15 – 25%.

o  Métodos De Diagnóstico:

§  Ag_SHB Positivo: Infección aguda o crónica por el virus de la HB.

§  Ag_EHB: Altos niveles de replicación e infectabilidad por el virus de la HB.

§  Anticuerpos contra Ag_EHB: Bajos niveles de replicación e infectabilidad del virus HB.

§  Anticuerpos contra Ag_CHB (IgM): Infección reciente por el virus de la HB.

§  Anticuerpos contra Ag_CHB (IgG): Recuperación o infección crónica por el virus de la HC.

§  Anticuerpos contra Ag_CHB (IgG) + Anticuerpos contra Ag_SHB: Infección pasada por el virus de la HB.

§  Anticuerpos contra Ag_CHB (IgG) + Ag_SHB Positivo: Infección crónica por el virus de la HB.

§  Portador Sano:

	AgSHB positivo mayor a 6 meses.				Anti – AgEHB positivo.
	AgEHB negativo.				ALAT normal.
	ADN del virus de la Hepatitis B Mayor a 105 copias/ml.
		Aguda	Resuelta	Vacuna		Crónica con Replicación	Crónica sin Replicación	Mutante Pre – core	Portador Sano
HBSAg		+	-	-		+	+	+	+
Anti – HBS		-	+	+		-	-	-	-
Anti – HBC IgM		+	-	-		-	-	-	-
Anti – HBC IgG		-	+	-		+/-	+	+	+/-
HBEAg		-	-	-		+	-	-	-
Anti - HBE		-	+	-		-	+	+	+
DNA HB		+	-	-		+	-	+	+/-
Transaminasas		Alterada	Normal	Normal		Alterada	Normal	Alterada	Normal

o  Tratamiento:

§  Prevención:

   Vacunación rutinaria de niños, adultos y pacientes de alto riesgo.

§  Tratamiento Específico: La Hepatitis B aguda en adultos es autolimitada en más del 95% de los casos. La terapia antiviral está indicada únicamente en pacientes con hepatitis aguda severa o hepatitis B fulminante.

   Todo paciente mayor de 40 años con cirrosis avanzada e historia familiar de carcinoma hepatocelular debe ser evaluado con α-fetoproteina y ecografía anual.

   Pacientes con ALT 2 veces por encima del rango normal son candidatos para tratamiento farmacológico para reducir la viremia, la cual es un marcador de daño hepático.

   Los medicamentos aprobados como tratamiento específico  en pacientes con enfermedad hepática compensada y mujeres no embarazadas son el interferón α y el interferón pegilado α2.

   Los medicamentos aprobados como tratamiento específico en pacientes con enfermedad hepática descompensada o en riesgo de descompensación son los agentes antirretrovirales orales (Lamivudina 100 ^mg/_día).

   En pacientes con coinfección se debe aislar el germen más predominante y actuar conforme a este.

·         Virus de la Hepatitis Tipo D:

o  Generalidades:

§ Requiere de la infección por el virus de la Hepatitis B para ingresar al sistema.

§ Se transmite por dos vías:

   Percutánea por uso de drogas parenterales.

   Sexual por exposición de secreciones contaminadas en mucosas.

o  Manifestaciones Clínicas:

§ Coinfeccion: Es la infección simultánea del VHB y VHD. Tras un periodo de incubación de entre 30 y 180 días, se produce una hepatitis aguda autolimitada, caracterizada por cansancio, pérdida de apetito e ictericia. La mayor parte de estos pacientes evolucionan a la curación con una tasa de cronificación menor del 5%. La coinfección tiene mayor riesgo de hepatitis fulminante que con la infección por VHB sola.

§ Sobreinfección: Es la infección por VHD en un paciente portador crónico del VHB. En estos casos casi siempre evolucionan a la cronicidad y con una progresión hacia enfermedad hepática terminal más rápida. Clínicamente puede presentarse como una hepatitis aguda con los síntomas ya descritos, o como un agravamiento de la enfermedad hepática preexistente. Los casos de fallo hepático generalmente ocurre en casos de sobreinfección. Sólo excepcionalmente la sobreinfección por el VHD puede producir la eliminación del VHB.

§ Hepatitis Crónica D: Es la persistencia de niveles elevados de transaminasas durante más de seis meses acompañados de marcadores en sangre de infección por el VHD, aun así es la causa de hepatitis crónica menos frecuente en el mundo. La infección crónica suele ser asintomática hasta los estadios avanzados de la enfermedad.

o  Métodos De Diagnóstico: Se realiza demostrando la infección por hepatitis B (Ag_SHB Positivo) asociado a la presencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis D.

o  Tratamiento:

§ Prevención:

   En coninfección se debe realizar una profilaxis pre o postexposición para prevenirla infección.

   En superinfección se debe realizar educación sanitaria entre los pacientes infectados con el virus de la hepatitis B.

§ Tratamiento Específico:

   En la coinfección la historia natural es hacia la curación completa por lo que no está indicado tratar con antivirales.

      En la infección crónica la única opción terapéutica es el interferón pegilado α2 asociado con antirretrovirales orales (Lamivudina) según las recomendaciones dadas para infección por hepatitis B aunque su eficacia no es muy buena.

·         Virus de la Hepatitis Tipo C:

o  Generalidades:

§  La infección aguda es asintomática y el 15-45% de las personas infectadas eliminan el virus espontáneamente en un plazo de seis meses, sin necesidad de tratamiento alguno. El restante 55-85% de las personas desarrollarán la infección crónica. De esas personas, el 15-30% correrán riesgo de cirrosis hepática en un plazo de 20 años.

§  El principal factor de riesgo para esta infección es la transfusión de sangre antes de 1993 (Pacientes hemofílicos).

§  Su factor de transmisión es:

   Vertical 5%.

   Percutáneo 50-90%.     

§  Los factores que favorecen la progresión de la enfermedad a hepatocarcinoma son:

   Consumo de alcohol.

   Edad mayor de 40 años al momento de la infección.

   Coinfeccion con VIH o virus de hepatitis B.

   Sexo masculino.

o  Curso Clínico:

§  Periodo De Incubación: 42 – 50 días (14 – 150 días).

§  Incidencia de Ictericia: 20 – 30%.

§  Incidencia de Hepatitis Crónica: 70%.

§  Incidencia de Cirrosis: 5 – 20%.

§  Mortalidad por Hepatitis Crónica: 1 –5%.

§  Riesgo de carcinoma: 1 – 4% por año.

o  Métodos De Diagnóstico:

§  Anticuerpo contra el VHC: Método de tamizaje no útil en fase aguda (aparece a las 4 semanas de la infección).

§  ARN del VHC: Útil para diagnosticar la infección por VHC en fase aguda, confirmar los anticuerpos reactivos contra el VHC y para monitorización de la terapia.

o  Tratamiento:

§  Prevención: Las inmunoglobulinas y los antirretrovirales orales no se recomiendan para profilaxis.

§  Tratamiento Específico: En la actualidad, el tratamiento habitual para la hepatitis C es una combinación de terapia antivírica con interferón pegilado α y ribavirina, eficaz contra todos los genotipos de virus de la hepatitis.