ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO AGUDO

·      Pericarditis – Taponamiento Cardiaco:

o  Su origen puede ser infeccioso, inflamatorio autoinmune o traumático. Casi siempre es benigno pero puede complicarse con derrame pericárdico y taponamiento.

o  Características del Paciente: Tienen mayor riesgo los pacientes anticoagulados o con insuficiencia renal avanzada.

o  Síntomas: El dolor es de inicio súbito, retro esternal, pleurítico, disminuye al estar de pies o al inclinar el tronco hacia adelante, el dolor puede irradiarse a uno o ambos trapecios.

o  Signos: El frote pericárdico es un hallazgo altamente especifico; la presión arterial se vuelve convergente, hay taquicardia sinusal, aumento de la presión venosa yugular, puede haber hepatomegalia congestiva y edema en los miembros inferiores.

o  Ayudas Diagnosticas:

§ EKG: Elevación cóncava difusa del segmento ST, se pueden observar 4 estadios:

   Estadio 1: Ascenso difuso del segmento ST con depresión del PR y ST en aVR y V₁.

   Estadio 2: Se normalizan el PR y ST.

   Estadio 3: Inversión de las ondas T en forma difusa.

   Estadio 4: Se resuelven las alteraciones de la onda T.

   Taponamiento Pericárdico: Complejos QRS de bajo voltaje, alternancia eléctrica, taquicardia sinusal y algunos signos de pericarditis.

§ El estudio de elección es la ecocardiografía.

o  Diagnostico:

§ Taponamiento Cardiaco: El diagnóstico es ecocardiografico, en pacientes inestables puede encontrarse la triada de Beck (Hipotensión, distensión yugular y ruidos cardiacos velados). Los hallazgos clínicos con mayor valor diagnostico son: Distensión de la vena yugula, taquicardia y pulso paradójico mayor a 10 mmHg.

§ Pericarditis Aguda: Se requiere para su diagnóstico 4 criterios:

Ø Dolor torácico característico.	Ø Cambios al EKG
Ø Derrame pericárdico nuevo o en progresión.	Ø Frote pericárdico.

·      Disección Aortica:

o  Características del Paciente: Es más frecuente en hombres entre los 50 y los 70 años. Son factores de riesgo la hipertensión arterial, la enfermedad de Marfan, la aorta bivalva o el remplazo valvular aórtico previo, síndrome de Turner, uso de metanfetaminas, levantamientos de pesas y accidentes de tránsito. Es factor protector el ser diabético.

o  Síntomas: Dolor torácico de inicio súbito de máxima intensidad tipo desgarro retroesternal (Su ausencia sugiere disección crónica), pueden desarrollar manifestaciones de falla cardiaca aguda por compromiso de la válvula aortica o por taponamiento pericárdico, pueden presentarse sincopes secundarios al dolor.

o  Examen Físico: Ausencia de pulso o diferencias en las presiones arteriales mayores a 10 mmHg entre las extremidades superiores (Isquemia de extremidades), insuficiencia aortica aguda, sincope o enfermedad cerebrovascular. La presencia de soplo diastólico aórtico favorece la sospecha de disección proximal, la mitad de los pacientes debutan con hipertensión, pero si se documenta hipotensión debe sospecharse taponamiento cardiaco (Distensión yugular, pulso paradójico, ruidos cardiacos velados).

o  Ayudas Diagnosticas:

§§ EKG: Puede ser normal u observarse hipertrofia del ventrículo izquierdo, elevación del ST o fibrilación auricular.

§ Rayos X de Tórax: Siempre es anormal (Ensanchamiento del mediastino), derrame pleural o desplazamiento de la traquea, por lo que una Rx de tórax disminuye la probabilidad.

§ Dímero D: Cuando es negativo permite descartar el diagnostico.

§ Ecocardiograma Transesofagico/Transtoracica: Solo en pacientes inestables, tiene buena sensibilidad y especificidad.

§ Angiotomografía de Tórax: En paciente estable, Examen con buena sensibilidad y especificidad para determinar el diagnostico en forma rápida y no invasiva. Examen de primera elección.

o 

·      Neumotórax a Tensión:

o  Características del Paciente: El neumotórax a tensión espontaneo primario ocurre clásicamente en hombres jóvenes, delgados y altos sin historia de enfermedad pulmonar. El neumotórax a tensión secundario espontaneo ocurre en personas con enfermedad pulmonar subyacente como el EPOC, malignidad o infecciones.

o  Síntomas: El dolor torácico y la disnea son los síntomas clásicos.

o  Hallazgos al Examen Físico: El hallazgo más relevante es la taquicardia e hipoventilación del predominio en el lado afectado. Aunque menos del 10% debutan con la triada clásica: (Hipoxia, desviación de la tráquea al lado contrario de la lesión e hipotensión).

o  Ayudas Diagnosticas: El diagnóstico es clínico y si hay inestabilidad hemodinámica, se procede a la intervención de urgencia con descomprensión por catéter o tubo de tórax.

·         Ruptura Esofágica:

o  Características del Paciente: Es poco común, casi siempre iatrogénica, siendo de muy alto riesgo los pacientes con malignidad esofágica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, acalasia, estenosis esofágica por cáusticos, escleroderma, infecciones del esófago en inmunocomprometidos, siendo el mayor riesgo en procedimientos endoscópicos.

o  Síntomas: El dolor es el síntoma más frecuente, si la lesión es proximal se evidencia disfagia, dolor en tórax anterior y epigastrio, si la lesión es distal puede haber dolor en epigastrio y en hombros por irritación del diafragma.

o  Signos al Examen Físico: El enfisema subcutáneo, fiebre, taquicardia y eventualmente hipotensión en las primeras 48 horas.

o  Ayudas Diagnosticas: La TAC puede mostrar extravasación del medio de contraste.

La triada clásica de Mackler de la ruptura esofágica (Dolor torácico, enfisema subcutáneo y vomito) es rara.

·         Síndrome Coronario Agudo:

o  Características del Paciente: Los factores de riesgo cardiovascular conocidos (Tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad ateroesclerótica coronaria o extra coronaria e historia familiar de riesgo) no aportan ningún peso diagnóstico.

o  Signos y Síntomas: La angina típica tiene tres características: Localización retroesternal, se desencadena por el ejercicio y mejora con el reposo.  Generalmente el dolor anginoso cede en menos de 10 minutos, una duración de más de 30 minutos sugiere infarto del miocardio u origen no cardiaco.

La Sociedad canadiense de cardiología definió 4 clases funcionales de la angina:

I	Angina con esfuerzo muy superior al habitual, no causada por actividad ordinaria.
II	Limitación leve de la actividad habitual, aparece caminando o subiendo escaleras rápidamente, con frio, después de comer, con viento o estrés emocional o al despertar.
III	La angina limita marcadamente la actividad física ordinaria como caminar 100 o 200 metros en llano o subir 1 piso por las escaleras al ritmo habitual.
IV	Imposibilidad de realizar ningún esfuerzo sin angina, la que puede aparecer en reposo.

Los pacientes con enfermedad coronaria pueden sentir molestias que le es difícil apreciar y puede acompañarse de síntomas como la diaforesis, nauseas, vomito o indigestión.

Son población de riesgo para síntomas atípicos mujeres menores de 55 años, los ancianos, diabéticos o con falla cardiaca previa.

Son síntomas equivalentes a la angina la disnea, la diaforesis, las náuseas el vómito, el sincope o el presincope.

o  Signos al Examen Físico: Pueden tener examen físico normal, Cuando existe disfunción ventricular significativa puede haber signos de hipo perfusión [Hipotensión, taquicardia, frialdad, palidez, sudoración fría, alteración en el estado mental, S3, arritmias, distensión yugular, crepitos, soplo nuevo o cambiante (Insuficiencia mitral)].

o  Ayudas Diagnosticas:

§  Electrocardiograma: Pueden haber hallazgos no concluyentes al ingreso, por lo cual debe repetirse el EKG a los 10 – 15 minutos y a los 60 minutos siguientes. Los cambios dinámicos son altamente sugestivos de enfermedad coronaria.

§  Troponina: En el paciente con infarto del miocardio con elevación del segmento ST no se debe esperar el resultado de las troponinas para iniciar el manejo, solamente son de utilidad en síntomas anginosos sin elevación del ST. Su sensibilidad es baja en la primera hora pero alta a las 8 horas. Este examen no es específico de enfermedad coronaria.

§  Rayos X de Tórax: Tiene poca utilidad en el diagnóstico, pero aporta datos sobre las complicaciones de la enfermedad (Edema pulmonar), cronicidad de los síntomas (Cardiomegalia) o los diagnósticos diferenciales.

§  Prueba de Esfuerzo (S 67% E 72%): En EKG no interpretable o paciente previamente revascularizado puede realizarse estrés con ejercicio, en paciente que no tolera el ejercicio puede realizarse prueba de estrés farmacológico. Para su interpretación se requiere el Índice de Duke [Tiempo de ejercicio – {5x descenso del ST en mm} – {4 x Angina con ejercicio (0 sin angina, 1 angina no limitante, 2 angina limitante)}]; Se considera riesgo intermedio cuando el puntaje esta entre 4 a – 10 y riesgo alto cuando el puntaje es – 11 o menor.   Son predictores pronósticos:

   Capacidad funcional menor a 5 METS.

   PAS no aumenta más de 120 mmHg o caída de más de 10 mmHg.

   Descenso del ST en más de 5 derivaciones y más de 5 minutos para la recuperación.

   Arritmias ventriculares.

   Descenso del ST mayor a 2 mm.

   Angina severa.

   Elevación del ST (Excepto en aVR).

§  Prueba de Perfusión Miocárdica (S 84% E 77%): Se buscan defectos de perfusión entre el reposo y el estrés, cuando hay 3 vasos afectados puede ser normal por una isquemia balanceada. Puede haber falsos positivos en atenuación mamaria, obesos y cardiopatía hipertensiva.

§  Ecocardiografía de Estrés (S88% E86%): Son criterios que indican isquemia: Anormalidad nueva en la contractilidad (Engrosamiento), empeoramiento de la alteración contráctil preexistente, dilatación de la cavidad ventricular y deterioro en la fracción de eyección.

o  Escalas de Estratificación del Riesgo:

§  Puntaje de Riesgo de TIMI: Toma como desenlace a 14 días todas las causas de mortalidad, IAM nuevo o recurrente y necesidad de revascularización. Toma en cuenta las siguientes variables:

Variable	Puntos	Interpretación
Edad mayor o igual a 65 años.	1	Puntos	Riesgo
3 o más factores de riesgo cardiovascular tradicional.	1	1	4.7
Uso de ASA en los 7 días previos.	1	2	8.3
Antecedente de estenosis coronaria mayor o igual al 50%.	1	3	13.2
Desviación del segmento ST en el electrocardiograma inicial.	1	4	19.9
2 o más episodios de angina en 24 horas previas al ingreso.	1	5	26.3
Elevación de biomarcadores.	1	6 – 7	40.9

§  Escala de Riesgo de Grace: Toma en cuenta el riesgo de muerte intrahospitalario y a los 6 meses, toma en cuenta las siguientes variables:

Edad (0 – 91 puntos).	Frecuencia Cardiaca (0 – 46 puntos).
Presión Arterial (0 – 63 puntos).	Creatinina (2 – 31 puntos).

   Escala de Killip:

Ø Clase I: Sin insuficiencia cardiaca (0 puntos). Mortalidad 5%.

Ø Clase II: ICC  moderada: Disnea, oliguria, ritmo galope S3, estertores en base pulmonar (21 puntos). Mortalidad 10%.

Ø Clase III: ICC grave: Edema agudo de pulmón (43 puntos). Mortalidad 40%.

Ø Clase IV: Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico (64 puntos). Mortalidad 90%.

Par Cardiaco al ingreso (43 puntos).

Biomarcadores Elevados (15 puntos).

   Supradesnivel del ST (30 puntos).

Categoría Riesgo	Puntaje de GRACE	Mortalidad Hospitalaria	Puntaje de GRACE	Mortalidad en 6 Meses
Bajo	Menor a 108	Menor al 1%	Menor a 88	Menor a 3%
Intermedio	109 – 140	1 – 3%	89 – 118	3 – 8 %
Alto	Mayor a 140	Mayor al 3%	Mayor a 118	Mayor a 8%

§  Criterios de Alto Riesgo de la Sociedad Española de Cardiología Para Manejo Invasivo:

Primarios	Troponinas Positivas.	Secundarios	Diabetes mellitus.
	Cambios dinámicos Segmento ST/onda T.		Insuficiencia renal (TFG menor a 60).
			Fracción de Eyección menor a 40.
			Angina postinfarto.
			Bypass coronario previo o ICP reciente
			Puntaje de GRACE mayor a 109.

§  Tiempo de la Estrategia Invasiva:

Estrategia	Indicación
Urgente (Menor a 2 horas) Pacientes con muy Alto Riesgo.	Angina refractaria.
	Falla Cardiaca.
	Arritmia ventricular amenazante para la vida.
	Inestabilidad Hemodinámica.
Temprana (Menor a 24 horas).	GRACE mayor a 140.
	Al menor un criterio primario de alto riesgo.
Convencional (Menor a 72 horas).	Síntomas recurrentes.
	Al menos un criterio primario de alto riesgo.

§  Pacientes Estratificados de Bajo Riesgo: Se realiza prueba de esfuerzo no invasiva (Estrés físico o farmacológico)  en las primeras 72 horas luego del alta:

   Pacientes con EKG seriados sin cambios.

   Biomarcadores normales.

   Sin síntomas anginosos en las últimas 12 horas.

   Paciente estable, que tolera el ejercicio, EKG interpretable y sin contraindicaciones especificas a las pruebas de estrés [EKG no Interpretable (Hipertrofia de ventrículo izquierdo, WPW, Infradesnivel del ST mayor a 1 mm, Uso de digoxina, ritmo de marcapasos, Bloqueo de rama izquierda del Haz de His)].

   Pacientes sin diagnostico alternativo.

 

                                                                                                    

 o  Estrategia de Tratamiento Luego de Completar la Estratificación:

§  Estrategia Invasiva:

   Paciente con riesgo intermedio o alto en escala de estratificación usada.

   Paciente con riesgo bajo por la escala usada y prueba no invasiva positiva.

§  Terapia Conservadora:

   Paciente con riesgo bajo y prueba no invasiva negativa.

o  Atención Inicial y Tratamiento Prehospitalario:

 §  Se recomienda la utilización de ASA en paciente con SCA sin y con ST en atención prehospitalaria. No se recomienda la utilización de clopidrogel, morfina o inhibidores de glicoproteína ^IIb/_IIIa por personal de atención prehospitalaria en pacientes con SCA.

§  Se recomienda utilizar fibrinólisis prehospitalaria en pacientes mayores de 18 años con SCA con ST con menos de 12 horas de evolución, cuando no hay disponibilidad de intervencionismo antes de 90 minutos.

o  Atención de Urgencias y Hospitalización Paciente con SCA sin Elevación del ST:

§  Se recomienda utilizar la escala de riesgo GRACE para estratificar el riesgo de muerte intrahospitalaria y reinfarto no fatal.

§  No se recomienda el uso de ecocardiografía para el diagnóstico de SCA en pacientes mayores de 18 años con sospecha de SCA, con EKG no diagnóstico y biomarcadodores de necrosis miocárdica negativos.

§  Se recomienda el uso de perfusión miocárdica por SPECT con estrés en pacientes con sospecha de SCA con EKG no diagnóstico y biomarcadores de necrosis miocárdica negativos.

§  Se recomienda utilizar una dosis de mantenimiento de ASA de 75 – 100 mg diarios después de una dosis de carga de 300 mg en SCA.

§  Se recomienda administrar en el servicio de urgencias una dosis de carga de 300 mg de clopidrogel en todo paciente con SCA, adicionar 300 mg más si el paciente va a ser llevado a ICP. Con una dosis de mantenimiento de 75 mg/día.

§  Se recomienda el inicio temprano de la terapia dual antiplaquetaria con ASA más clopidrogel en los pacientes con SCA sin y con ST independientemente de la estrategia de reperfusión (Fibrinólisis o angioplastia primaria).

§  Se puede utilizar otros antiagregantes en pacientes de riesgo intermedio o alto dependiendo de la estrategia de reperfusión así:

      Ticagrelor: Paciente que ha recibido clopidrogel previo (El cual debe suspenderse una vez se inicia el ticagrelor), en intervención no planeada o en ICP cuando la anatomía no es conocida.

      Prasugrel: ICP cuando la anatomía coronaria es conocida y que no han recibido clopidrogel o con ausencia de predictores de alto riesgo de sangrado (ECV o ICT previo, peso menor a 60 kg o edad mayor a 75 años).

      Clopidrogel: Paciente de bajo riesgo, fibrinólisis, requerimiento de anticoagulación oral.

§   Se recomienda administrar Inhibidor de Bomba de Protones a pacientes con alto riesgo de sangrado que estén siendo tratados con antiagregación dual con ASA y clopidrogel.

§  Se recomienda el uso de anticoagulación con Fondaparinux en pacientes con SCA sin y con ST independiente de la estrategia de reperfusión, en caso de no estar disponible se puede usar enoxaparina como segunda línea y heparina no fraccionada como tercera línea. Se debe usar Bivlirudina en pacientes con SCA a quien se le va a realizar ICP y tienen un alto riesgo de sangrado.

§  Se recomienda administrar β-Bloqueadores por vía oral en pacientes con SCA sin contraindicaciones para su uso (Shock cardiogénico, bradicardia, hipotensión).

§  Se recomienda iniciar IECA en las primeras 36 horas de la hospitalización en pacientes con SCA con fracción de eyección menor al 40% en ausencia de hipotensión (PAS menor a 100 mmHg). El IECA puede ser remplazado por ARA – II en pacientes que no toleran el IECA.

§  No se recomienda iniciar rutinariamente los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en el servicio de urgencias, solamente en el servicio de cardiología en pacientes con SCA sin ST.

§  Se recomienda la administración de Eplerenona en los pacientes con SCA con SR con fracción de eyección menor al 40% y al menos falla cardiaca o diabetes mellitus.

§  Se recomienda administrar estatinas después de un SCA en el servicio de urgencias.

§  Se recomienda iniciar la estrategia invasiva temprana (Menos de 72 horas del ingreso) en pacientes con SCA sin ST de riesgo intermedio y alto (Mayores de 75 anos, presencia de soplo de insuficiencia mitral, fracción de eyección menor del 40%, edema pulmonar, angina prolongada mayor a 20 minutos en reposo, cambios dinámicos del segmento ST, bloqueo de rama presumiblemente nuevo) o con biomarcadores positivos (Troponinas – CPK – MB elevadas).

§  Se recomienda utilizar la estrategia invasiva urgente (Primeras 2 horas del ingreso) en pacientes con SCA sin SR con inestabilidad hemodinámica o eléctrica, isquemia recurrente o falla cardiaca.

§  Se recomienda realizar ICP en pacientes con SCA sin ST que recibieron tratamiento médico inicial no invasivo y presentaron una prueba de estrés positiva previa al alta.

§  Se recomienda administrar una dosis de carga alta de atorvastatina antes de la ICP a pacientes con SCA sin ST.

o  Atención de Urgencias y Hospitalización Paciente con SCA con Elevación del ST:

§  ICP Primaria: Es aquella que se realiza en las primeras 12 horas de inicio de los síntomas como estrategia de reperfusión del vaso afectado sin haber recibido terapia fibrinolitica previa. Es el tratamiento de elección, debiéndose realizar en los primero 90 minutos de ingreso del paciente mediante balón.

§  ICP de Rescate: Es aquella que se realiza después de una fibrinólisis fallida.

§  Fibrinólisis Fallida: Hallazgos electrocardiográficos a los 90 minutos después de finalizada la terapia trombolítica con menos del 50% de resolución de elevación del segmento del ST.

§  ICP Después de Fibrinólisis Exitosa: La cual debe realizarse si está disponible en las primeras 24 horas.

§  Fibrinólisis: Es aquella que se realiza en las primeras 12 – 72 horas cuando no está disponible la ICP, se hace en los primeros 30 minutos con aguja. Son contraindicaciones para la terapia fibrinolitica:

AABSOLUTAS	Historia De Hemorragia Intracraneal	RELATIVAS	Hipertensión arterial crónica no controlada (PA mayor a 180/110 mmHg)
	Lesión vascular estructural conocida.		Sangrado Interno Reciente (2 – 4 semanas)
	Neoplasia intracraneal maligna conocida		Punción Vascular no Compresible
	ECV isquémico en últimos 3 meses, excepto si ocurrió en últimas 3 horas.		Historia de ECV isquémico (3 meses), demencia o cualquier otra patología intracraneal.
	Sospecha de disección aortica.		Previa Exposición a Estreptoquinasa (5 días previos) o alergia a esta
	Sangrado activo (Excepto menstruación)
	Trauma Craneoencefálico severo en últimos 3 meses.		RCP traumática, prolongada y/o cirugía mayor en últimas 3 semanas

§  No se recomienda a la intervención coronaria percutánea rutinaria para el vaso culpable, en los pacientes con SCA con ST con más de 72 horas de evolución.

o  Prevención Secundaria:

§  Se recomienda continuar el tratamiento a largo término con β-bloqueador después de un SCA.

§  Se recomienda el tratamiento a largo término con IECA después de un SCA. Solo se puede utilizar ARA – II si se presenta intolerancia  a los IECAS.

§  Se recomienda el uso de estatinas siempre y cuando no tengan contraindicaciones o efectos adversos documentados.

§  Se recomienda dar antiagregación dual por mínimo 12 meses en pacientes con antecedente de SCA a quienes se les implanto un stent, independientemente si es medicado (6 meses) o convencional (3 meses).