de movimientos intestinales infrecuentes asociados
con la coexistencia de síntomas como materia fecal dura
y en bultos, esfuerzo defecatorio, sensación de evacuación
incompleta y distensión abdominal (1). Esta condición
es una afección universal (2, 3) con una prevalencia
global cercana al 15% (1) y que afecta principalmente a
mujeres, ancianos y poblaciones con bajo nivel socioeconómico
(4). Dentro del estudio de esta condición se han
encontrado como factores de riesgo asociados la presencia
de enfermedades del colon (estenosis, cáncer, fisura anal,
proctitis), alteraciones metabólicas (hipercalcemia, hipotiroidismo,
diabetes) y enfermedades neurológicas (trauma
raquimedular) (5). Frecuentemente, el estreñimiento está
relacionado con alteraciones en la función anorrectal y/o el
piso pélvico (5), siendo consideradas elementos clave en la
explicación fisiopatológica de la enfermedad (6).
De acuerdo con el Colegio Americano de Gastroenterología,
el estreñimiento crónico funcional se define
mediante los criterios clasificatorios de Roma III (7). En
lo concerniente al tratamiento, la mayoría de los pacientes
que padecen estreñimiento crónico no son estudiados y
reciben tratamiento empírico con base en laxantes sin considerar
que el curso clínico es variable, y que hay pacientes
que pueden presentar mejoría de su condición mediante
modificaciones de su estilo de vida (1).
La importancia del estreñimiento crónico en los servicios
de salud radica en el consumo de recursos médicos asociados
con esta condición; en Estados Unidos fueron reportados
2,5 millones de hospitalizaciones relacionadas con el
estudio y tratamiento de esta situación (8), con costos adicionales
para el paciente de 400 dólares al año por cada uno
(9). Junto a la carga para el sistema de salud, esta condición
adquiere importancia debido a que, si bien se disponen de
algoritmos claros de diagnóstico e indicaciones específicas
de tratamiento, el conocimiento actual y la aplicación de
estas medidas, en ocasiones sin soportes claros en la evidencia,
hacen entrever vacíos importantes que empeoran
la optimización de los recursos humanos y técnicos en el
manejo del estreñimiento crónico (5, 10).
Al tener en cuenta lo anterior, se decidió realizar esta guía
de práctica clínica con el objetivo de disminuir la variabilidad
injustificada en las etapas de diagnóstico y tratamiento
de los pacientes con estreñimiento crónico funcional
mediante indicaciones claras sobre la clasificación diagnóstica
y una adecuada orientación del tratamiento.
RECOMENDACIONES GENERALES
Diagnóstico
Pregunta 1: ¿cuáles son los signos y síntomas que
hacen sospechar la presencia de estreñimiento crónico
funcional en la población adulta?
Recomendación No. Resumen
Fuerte a favor 1 Se recomienda sospechar de estreñimiento
crónico funcional (primario) en pacientes que
consulten por disminución de la frecuencia
(menos de 3 veces por semana), aumento
de la consistencia (Bristol 1 y 2), sensación
de evacuación incompleta y utilización de
maniobras manuales para extraer las heces.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Pregunta 2: ¿cuál es la utilidad de los criterios
clínicos basados en síntomas para el diagnóstico del
estreñimiento crónico funcional en población adulta?
Recomendación No. Resumen
Fuerte a favor 2 Se recomienda el uso de los criterios
Roma III para establecer el diagnóstico de
estreñimiento crónico funcional en pacientes
mayores de 16 años.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Pregunta 3: ¿cuál es la utilidad diagnóstica de las
pruebas usualmente realizadas para excluir patología
orgánica en pacientes con estreñimiento funcional?
Recomendación Resumen
Débil en contra No se sugiere el uso rutinario del enema de bario
en los pacientes con diagnóstico de estreñimiento
crónico funcional.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
En pacientes con sospecha de patología
estructural (signos de alarma) en quienes no sea
factible realizar colonoscopia completa, se debe
considerar colon por enema o colonografía por
TAC como método diagnóstico alternativo
Débil a favor Se sugiere realizar tránsito colónico con
marcadores radiopacos en pacientes con
estreñimiento crónico funcional refractario para
clasificar el tipo de estreñimiento.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Recomendación Resumen
Débil en contra No se sugiere el uso rutinario de defecografía en
pacientes con estreñimiento crónico funcional y
con sospecha de defecación disinérgica.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
La defecografía se debe considerar como examen
de segunda línea en pacientes con estreñimiento
crónico funcional y con sospecha de defecación
disinérgica cuando la manometría anorrectal
tenga un resultado inconcluso o para identificar
anormalidades anatómicas anorrectales no
evidentes al examen físico
Débil a favor Se sugiere realizar la prueba de expulsión de
balón en pacientes con estreñimiento crónico con
sospecha de defecación disinérgica.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Fuerte a favor Se recomienda realizar manometría anorrectal en
pacientes con estreñimiento crónico con sospecha
de defecación disinérgica.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Punto de buena
práctica
Se debe realizar manometría anorrectal de alta
resolución cuando esta se encuentre disponible
Fuerte en contra No se recomienda realizar de forma rutinaria
colonoscopia o sigmoidoscopia en los pacientes
con diagnóstico de estreñimiento crónico
funcional.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
Se debe realizar colonoscopia en pacientes con
estreñimiento crónico funcional que cursen con
signos o síntomas de alarma
Débil en contra No se sugiere el uso rutinario de paraclínicos
(química sanguínea, hematología o función
tiroidea) en pacientes con diagnóstico de
estreñimiento crónico funcional.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
Cuando exista sospecha clínica de estreñimiento
secundario, se deben realizar paraclínicos de
acuerdo con la condición específica de cada
paciente
Fuerte en contra No se recomienda el uso rutinario de la radiografía
de simple de abdomen en pacientes con
diagnóstico de estreñimiento crónico funcional.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Pregunta 4: ¿cuáles son las manifestaciones clínicas
que obligan a descartar la presencia de patología
orgánica en pacientes con signos y síntomas sugestivos
de estreñimiento crónico funcional?
Recomendación Resumen
Fuerte a favor Se recomienda realizar estudios complementarios
según las manifestaciones clínicas predominantes
ante la presencia de signos y síntomas de alarma
en pacientes con estreñimiento crónico funcional.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
Se deben tener presentes los siguientes
signos y síntomas de alarma en pacientes con
estreñimiento crónico funcional:
1. Pérdida de peso no intencional
2. Edad de inicio de los síntomas en mayores
de 50 años
3. Sangrado gastrointestinal
5. Antecedente familiar de cáncer colorrectal
7. Masa al examen físico abdominal o rectal
8. Anemia
Tratamiento
Pregunta 5a: ¿cuál es la efectividad y la seguridad de las
intervenciones no farmacológicas para el tratamiento del
estreñimiento crónico funcional en adultos?
Recomendación Resumen
Débil a favor Se sugiere el consumo de fibra soluble e insoluble
como parte del tratamiento del estreñimiento
crónico en adultos para incrementar la frecuencia
de mejoría global de los síntomas y de
evacuaciones normales.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Débil a favor Se sugiere incrementar el consumo de fibra
soluble e insoluble como parte del tratamiento del
estreñimiento crónico durante la gestación, para
incrementar la frecuencia de deposiciones.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Punto de buena
práctica
Se debe ofrecer una alternativa terapéutica
diferente si a la cuarta semana de tratamiento con
fibra, el paciente no experimenta mejoría en los
síntomas de estreñimiento
Recomendación Resumen
Débil en contra No se sugiere el uso de electroacupuntura para
el tratamiento de los pacientes con estreñimiento
crónico funcional.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Fuerte a favor Se recomienda la terapia de biofeedback con
manometría o electromiografía para el tratamiento
de los pacientes con estreñimiento crónico y
defecación disinérgica, para mejorar el número de
movimientos intestinales por semana.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte en contra No se recomienda el tratamiento quirúrgico con la
técnica STARR para el manejo de los pacientes
con defecación disinérgica, refractarios al manejo
con terapia biofeedback.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Débil en contra No se sugiere el uso de toxina botulínica para el
manejo de los pacientes con estreñimiento crónico
y defecación disinérgica.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Pregunta 5b: ¿cuál es la efectividad y la seguridad de
las intervenciones farmacológicas para el tratamiento
del estreñimiento crónico funcional en adultos?
Recomendación No. Resumen
Fuerte a favor 14 Se recomienda el uso de polietilenglicol
como parte del tratamiento del estreñimiento
crónico en adultos para incrementar la
frecuencia de deposiciones semanales.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Débil a favor 15 Se sugiere el uso de lactulosa como alternativa
para el tratamiento del estreñimiento
crónico en adultos cuando no sea factible la
administración de polietilenglicol.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Débil a favor 16 Se sugiere el uso de bisacodilo como parte
del tratamiento del estreñimiento crónico
durante la gestación para incrementar la
frecuencia de mejoría sintomática.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
El bisacodilo en tabletas de 5 mg cuenta con
registro INVIMA para ser utilizado durante la
gestación
Débil a favor
17
Se sugiere el uso de secretagogos
(lubiprostone o linaclotide) como parte del
tratamiento del estreñimiento crónico en
adultos, para disminuir la frecuencia del uso
de laxantes de rescate.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
La dosis de lubiprostone debe ser 24 μg
cada 12 horas
Punto de buena
práctica
La dosis de linaclotide debe ser de 145 μg
cada día
Fuerte a favor 18 Se recomienda el uso de prucaloprida como
parte del tratamiento del estreñimiento crónico
en adultos para incrementar la frecuencia y
mejorar la consistencia de las deposiciones.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
La prucaloprida se debe utilizar en mujeres
con estreñimiento refractario a la terapia
convencional
Punto de buena
práctica
La prucaloprida debe iniciarse en dosis de 2 mg
al día en pacientes menores de 65 años y de 1
mg al día en pacientes mayores de 65 años
¿Cuál es la efectividad y seguridad del manejo
quirúrgico de pacientes con estreñimiento crónico?
Recomendación Resumen
Débil a favor Se sugiere realizar colectomía con anastomosis
ileorrectal en pacientes con estreñimiento crónico
funcional severo que documenten inercia colónica
que no responde al tratamiento médico, habiendo
descartado la presencia de obstrucción funcional
(pseudoobstrucción intestinal) y de trastorno motor
difuso del tracto digestivo.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
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