es una de las enfermedades hepáticas más comunes en
el mundo y la principal de los países occidentales (2).
En comparación con décadas pasadas, la prevalencia de
la EHGNA se incrementó de 2,8% a 46% y está asociada
con la epidemia de obesidad y diabetes a nivel mundial.
Asimismo, en el 2008 representó el 75% de todas las enfermedades
hepáticas crónicas (1).
La definición de EHGNA requiere: a) evidencia de
esteatosis hepática ya sea por imagenología o por histología,
y b) que no existan causas secundarias de acumulación
de grasa en el hígado como consumo de alcohol,
uso de medicación esteatogénica o enfermedades hereditarias.
En la mayoría de los pacientes, la EHGNA está asociada
con obesidad, diabetes mellitus y dislipidemia. La
EHGNA es histológicamente categorizada como hígado
graso y esteatohepatitis no alcohólica; el hígado graso
se define como la presencia de esteatosis hepática sin
evidencia de daño hepatocelular, y la esteatohepatitis se define como la presencia de esteatosis hepática e inflamación
con daño hepatocelular (balonamiento de los hepatocitos)
con o sin fibrosis. Ella puede progresar a cirrosis,
falla hepática y rara vez, a cáncer hepático (3).
Nos enfrentamos ante una entidad frecuente pero poco
diagnosticada y manejada (1), es por ello que el desarrollo
de la presente guía pretende reflejar mejores abordajes
diagnósticos, enfoques terapéuticos y aspectos preventivos
para médicos y profesionales de la salud, teniendo en
cuenta la mejor evidencia basada en la literatura actual.
RECOMENDACIONES GENERALES
Pregunta 1: ¿cuál es la utilidad de las pruebas
diagnósticas para predecir fibrosis hepática severa en
los pacientes con EHGNA?
Recomendación Resumen
Fuerte a favor Se recomienda una adecuada elaboración de la
historia clínica en la que se identifiquen pacientes
con factores de riesgo para EHGNA (obesidad,
diabetes, dislipidemia, síndrome metabólico)
o con comorbilidades asociadas (síndrome de
apnea obstructiva de sueño [SAHOS], ovario
poliquístico, hipotiroidismo, panhipopituitarismo, y
déficit de vitamina D).
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda, ante hallazgo incidental de
esteatosis hepática por ultrasonografía, TAC o
RMN de abdomen, realizar pruebas de función
hepática completa y laboratorios para determinar
factores de riesgo metabólico (glucemia en
ayunas o hemoglobina glicosilada y perfil lipídico),
así como medir perímetro abdominal, peso, talla y
determinar el IMC.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Para evaluar fibrosis, se recomiendan las pruebas
no invasivas: utilizar el puntaje de fibrosis en
EHGNA (NALFD Fibrosis Score) o la elastografía
transitoria (FibroScan, cuando esté disponible). El
NAFLD fibrosis score, se conforma de:
Edad
Índice de masa corporal (IMC)
Hipertrigliceridemia
Conteo plaquetario
Albúmina
Aspartato aminotransferasa (AST)/alanina
aminotransferasa (ALT)
(Para el cálculo, está disponible en http://nafldscore.com)
Calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕
Punto de buena
práctica
Considerar las pruebas no invasivas para
determinar fibrosis, ya que son necesarias para
establecer pronóstico en pacientes con:
Factores de riesgo para esteatohepatitis
(diabetes, hipertensión, obesidad central,
triglicéridos elevados o bajos niveles de
lipoproteínas de alta densidad [HDL]), mayores
de 60 años e historia familiar de diabetes
Presencia o sospecha de enfermedad hepática
avanzada (AST > ALT, trombocitopenia, INR y
bilirrubinas elevadas sin otra explicación que la
presencia de cirrosis)
Punto de buena
práctica
Se sugiere realizar biopsia hepática en los
siguientes casos:
Sospecha de coexistencia de EHGNA con
otras enfermedades hepáticas, por ejemplo:
enfermedades autoinmunes, hemocromatosis,
enfermedad de Wilson, entre otras
Persistencia de la alteración del perfil hepático
a pesar de la intervención médica inicial (dieta,
ejercicio y reducción de peso) por más de 6
meses a 1 año
Cuando los métodos no invasivos no presentan
resultados concluyentes
Punto de buena
práctica
En pacientes con sospecha de EHGNA se debe
descartar previamente enfermedad hepática por
alcohol, hepatitis virales (VHB y VHC), hepatitis
autoinmune y el consumo de medicamentos
que predispongan a hígado graso (tamoxifeno,
metotrexato, amiodarona, anticonvulsivantes,
corticoesteroides, antiretrovirales, entre otros)
Pregunta 2: ¿cuál es la efectividad y seguridad de las
intervenciones farmacológicas que disminuyen el riesgo
de fibrosis hepática en los pacientes con EHGNA?
¿Cuál es la efectividad y seguridad de los
sensibilizadores de la insulina en los pacientes con
EHGNA?
Recomendación Resumen
Débil en contra No se sugiere usar los sensibilizadores de insulina
(metformina y/o glitazonas) como tratamiento
específico en el manejo de pacientes con EHGNA
debido a que no tiene efecto significativo en la
mejoría de la histología hepática.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Punto de buena
práctica
Los sensibilizadores de la insulina (metformina) se
pueden usar con el objetivo de alcanzar un control
metabólico adecuado en pacientes diabéticos con
EHGNA
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la vitamina
E, vitamina D, pentoxifilina y ácido ursodesoxicólico
(UDCA) en los pacientes con EHGNA?
Recomendación Resumen
Débil a favor Se sugiere usar la vitamina E en dosis de 800 UI
al día como terapia farmacológica específica en
pacientes no diabéticos con esteatohepatitis no
alcohólica confirmada. Existen preocupaciones de
seguridad asociadas con el uso a largo plazo de
altas dosis de vitamina E.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Débil en contra No se sugiere usar pentoxifilina como tratamiento
en el manejo de pacientes con EHGNA, aunque
la evidencia muestra mejoría en la fibrosis e
inflamación; se necesitan más estudios clínicos
aleatorizados para validar su recomendación.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte en contra No se recomienda usar el UDCA en el manejo de
pacientes con EHGNA.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Débil en contra No se sugiere usar suplencia de vitamina D
como tratamiento específico en el manejo de los
pacientes con EHGNA.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Punto de buena
práctica
En los pacientes con EHGNA, en aquellos que se
detecte déficit de vitamina D, es adecuado iniciar
suplencia dado que ambas enfermedades están
asociadas con resistencia a la insulina, DM tipo 2 y
enfermedad cardiovascular
¿Cuál es la efectividad y seguridad de los probióticos en
los pacientes con EHGNA?
Recomendación Resumen
Débil en contra No se sugiere usar probióticos para el
tratamiento de pacientes con EHGNA, ya que
solo mejoran los parámetros bioquímicos y no
los histológicos.
Calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕
¿Cuál es la efectividad y seguridad de las estatinas en
los pacientes con EHGNA?
Recomendación Resumen
Débil en contra No se sugiere usar las estatinas como tratamiento
específico en el manejo de pacientes con EHGNA.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Punto de buena
práctica
La atorvastatina, al igual que otras estatinas,
puede utilizarse para tratar la dislipidemia en
pacientes con EHGNA
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la cirugía
bariátrica en los pacientes con EHGNA?
Recomendación Resumen
Punto de buena
práctica
La cirugía bariátrica se asocia con control de
sobrepeso y diabetes mellitus, los cuales son
factores de riesgo importantes en la EHGNA.
No hay evidencia suficiente para hacer
recomendación al respecto de este tratamiento.
Se debe tener en cuenta que los candidatos
que tienen mejores resultados son aquellos
en estadios tempranos de fibrosis, ya que los
pacientes con fibrosis avanzada tienen alto riesgo
de descompensación hepática con cualquier
procedimiento
Pregunta 3: ¿cuál es la eficacia de las intervenciones
no farmacológicas para disminuir el riesgo de fibrosis
hepática severa en los pacientes con EHGNA?
Recomendación Resumen
Fuerte a favor Se recomienda realizar actividad física
independiente del tipo de régimen (aeróbica o
resistencia) en un rango de 150–250 min/semana
asociada con la restricción calórica (menos de
1500 Kcal/día) para conseguir mejoría de los
pacientes con EHGNA.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Débil a favor Se sugiere el consumo de al menos 2-3 tazas/
día de café como efecto antioxidante, reducción
de fibrosis y disminución de la severidad de
esteatohepatitis en pacientes con EHGNA.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
La reducción del peso en un rango de 5%–10%
favorece la disminución de la esteatosis hepática
y mejora el perfil cardiovascular
Pregunta 4: ¿cuál es pronóstico de los pacientes con
EHGNA en relación con el riesgo de hepatocarcinoma,
trasplante hepático, mortalidad cardiovascular y por
enfermedad hepática en pacientes mayores de 18 años?
Mortalidad cardiovascular y por enfermedad hepática
Recomendación Resumen
Fuerte a favor Se recomienda un adecuado tratamiento y
control de la enfermedad hepática grasa con el
fin de reducir la mortalidad cardiovascular y por
enfermedad hepática.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Fuerte a favor Se recomienda en los pacientes con sospecha
de hepatopatía crónica por EHGNA y/o con
alteración persistente de transaminasas (6 meses)
a pesar de la intervención inicial, una remisión
para valoración por especialista (medicina interna,
gastroenterología o hepatología) por mayor
riesgo de mortalidad por cirrosis y necesidad de
trasplante hepático.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Trasplante hepático
Recomendación Resumen
Fuerte a favor Se recomienda el trasplante hepático en pacientes
con complicaciones asociadas con cirrosis por
EHGNA.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
Los pacientes con trasplante hepático en cirrosis
descompensada por EHGNA tienen una sobrevida
de 5 años, similar a las otras indicaciones
de trasplante; sin embargo, la morbilidad
cardiovascular es más alta en este grupo de
pacientes
Punto de buena
práctica
Se considera importante implementar estrategias
para prevenir y tratar el síndrome metabólico
después de un trasplante hepático con el objetivo
de reducir la recurrencia postrasplante de la
EHGNA y las complicaciones cardiovasculares
asociadas
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