CANCER DE PIEL

·      Lesiones Preneoplásicas:

Carcinoma Espinocelular	Queratosis actínica	Cuerno cutáneo.	Carcinoma Basocelular	Nevus Sebáceo.	Melanoma Maligno	NMCG (Mayor a 20cm)
	Enfermedad de Bowen	Queilitis actínica.		Radiodermitis		Nevus displasico
	Leucoplasia	Eritroplasia de Queyrat		Xeroderma Pigmentoso		Lentigo maligno
	Ulceras crónicas	Radiodermitis Crónica				Xeroderma Pigmentoso
	Xeroderma Pigmentoso.

·      Xeroderma Pigmentoso:

o  Son un conjunto de desórdenes heterogéneos degenerativos por una reparación anormal del ADN caracterizados por:

§  Fotosensibilidad.

§  Pigmentación oculocutanea.

§  Neoplasias.

§  Acompañado o no de daño neurológico progresivo.

o  Estos pacientes hacen quemaduras solares severas persistentes tras mínima exposición UV, aumentando el riesgo de fotoenvejecimiento, atrofia, xerosis y pigmentación. Esta enfermedad tiene 3 componentes:

§  Piel: Evoluciona por diferentes estados iniciando con efélides, pasando por maculas hipopigmentadas, telangiectasias, queratosis actínica y finalmente desarrollan cáncer de piel.

§  Ojos: Son más severas en la raza negra y comprometen la estructura anterior del ojo respetando la retina.

§  Neurológico: Aparecen desde la primera década de la vida (Déficit intelectual, ^hipo/_arreflexia, microcefalia, convulsiones, ataxia, sordera neurosensorial, corea).

o  El diagnóstico es clínico pero se pueden hacer pruebas genéticas y moleculares para evaluación de daño de fibroblastos y la síntesis de ADN luego de la exposición a la radiación UV. Son exámenes complementarios la audiometría- RMN (Secuelas Neurológicas) – Biopsias de Piel (Cáncer).

o  Son medidas generales de Tratamiento:

§  No fumar.

§  Monitorizar betacarotenos y vitamina D₃.

§  Suplementar vitamina D3.

§  Usar gotas oftálmicas.

§  Manejo de lesiones malignas y premalignas.

§  Evitar medicamentos fotosensibilizantes (Diuréticos y antibióticos).

·      Carcinoma de Piel no Melanoma: Son más frecuentes en hombres (3:1), son factores de riesgo para estas lesiones:

v Exposición a irradiación de UVB y UVA; radioterapia y fototerapia.

v Exposición a carcinógenos (Cigarrillos, hidrocarburos, arsénico).

v Síndrome de Gorlin (Cáncer basocelular) y xeroderma pigmentoso.

v Inflamación crónica y cicatrices.

v Inmunosupresión o inmunodeficiencias primarias.

Existen 2 tipos de cáncer de piel no melanoma (Carcinoma basocelular y carcinoma espinocelular):

o  Carcinoma Basocelular:

§  Generalidades: Es el cáncer de piel más frecuente, rara vez hacen metástasis, se originan en la capa basal de la epidermis y su afectación principal es la cara y el cuello. Son descritas como lesiones perladas con telangiectasias, sangrado fácil, puede ser pigmentado y ulcerado.

§  Condiciones Asociadas al Carcinoma Basocelular:

   Nevus Sebáceo de Jadassohn: Es una hiperplasia benigna de glándulas sebáceas en niños, se manifiesta por una zona alopécica en el cuero cabelludo en niños que posteriormente se torna verrucosa, su tratamiento es la resección.

   Síndrome de Gorlin: Es la aparición de nevus basocelulares de aparición en la infancia acompañado de anomalías en huesos (Quistes odontogénicos, paladar hendido), tejidos blandos (Fibroma cardiaco o de ovario), piel (Punteado palmoplantar), ojos (Hipertelorismo, estrabismo, catarata, glaucoma), SNC (Calcificaciones de la hoz cerebral y meduloblastomas) y órganos endocrinos.

§  Enfoque Terapéutico:

   Todo paciente con sospecha clínica requiere biopsia en sacabocados, en lesiones extensas o con borde de biopsia positivo requiere resección quirúrgica con protección solar y seguimiento.

   En casos seleccionados se puede tratar con inmunoterapia tópica Imiquimod (Lesiones pequeñas), crioterapia, electrocoagulación, curetaje, terapia fotodinámica y cirugía de Mohs (Carcinoma basocelular Morfeiforme).

   Visdemogib: Útil en formas agresivas de cáncer basocelular y síndrome de Gorlin, ya que impide la expresión de genes que favorecen el crecimiento tumoral.

§  Criterios de Mal Pronóstico:

   Lesión tumoral mayor de 2 cm.

   Ubicación centrofacial, periocular, nasal, orejas, labios.

   Inmunosupresión y recurrencia.

   Variantes Morfeiforme, infiltrativa, micronodular, basoescamoso.

   Histopatología que evidencie invasión perineural o vascular.

o  Carcinoma Espinocelular:

§  Generalidades: Se genera sobre una lesión preexistente. Es más frecuente en pieles blancas y piel fotoexpuestas. Se asocia a exposición a la radiación UVA y UVB. Los carcinomas espinocelulares en áreas fotoexpuestas tienen riesgo de metástasis ganglionares a 5 años. A la palpación se evidencia elastosis y piel en lija.

§  Lesiones Premalignas Asociadas a Carcinoma Espinocelular:

   Queratosis Actínica: Es una pequeña área elevada y áspera que se encuentra en partes de la piel que han estado expuestas al sol durante mucho tiempo.

   Cuerno Cutáneo: Hace referencia a una lesión hiperqueratosica, bien definida, coniforme. Los cuernos cutáneos suelen asociarse con lesiones benignas o malignas y aparecer en zonas expuestas. Son varias las lesiones que pueden constituir la base del cuerno cutáneo, por lo cual la biopsia debe hacerse a este nivel.

   Enfermedad de Bowen: Placas eritematosas de bordes irregulares de coloración salmón que no mejora con el corticoide tópico; suele ser persistente y progresivo considerándose una forma de carcinoma in situ.

   Queilitis Actínica: Es una condición precancerosa de los labios, secundaria a exposición solar acumulara o consumo de tabaco. Suele afectar pacientes mayores y se manifiesta por lesiones irregulares de predominio en labio inferior.

   Leucoplasia: Son parches en la lengua, en la boca, genitales externos femeninos o en la parte interna de la mejilla (Mucosas) que ocurren en respuesta a una irritación prolongada. Aparecen por el uso de cigarrillo o de prótesis dentales por trauma repetitivo.

   Eritroplasia de Queyrat: Erupción rojiza con irritación en la punta del pene ocasionado por la infección por el VPH en pacientes circuncidados.

   Ulceras crónicas.

§  Enfoque Terapéutico:

   Se basa en la sospecha diagnostica.

   Se indica el manejo de las condiciones premalignas (5-fluoracilo al 5%, crioterapia, terapia fotodinámica, inmunoterapia con imiquimob).

   Se realiza biopsia para confirmar con resección quirúrgica y seguimiento a 5 años.

   Cáncer de Piel Melanoma:

o  Generalidades: Es un tumor de los melanocitos de la piel, las meninges, el tracto uveal y las mucosas. Constituye el 3% de los canceres de piel. Tiene un crecimiento muy rápido representando el 80% de las muertes por cáncer de piel. Tiene una supervivencia del 90% a los 10 años si se detecta temprano (Breslow menor a 1).

o  Factores de Riesgo:

   Nevus melanocitico gigante (Mayor de 20 cm).

   Múltiples nevus melanociticos benignos o atípicos:

   Menor a 18 años mayores a 100 nevus.

   Mayor a 35 años mayores a 50 nevus.

   Antecedente personal de melanoma.

   Inmunosupresión.

   Antecedente familiar de melanoma.

   Fotosensibilidad, radiación UV (Exposiciones intermitentes y quemaduras solares).

o  Formas Clínicas:

§  Melanoma de Extensión Superficial: Es el más común, generalmente es plano e irregular en forma y color, con sombras variables de negro y marrón, es común en blancos.

§  Nodular: Inicia como un área elevada de color azul – negruzco oscuro o rojo azulado, aunque algunos no tienen ningún color.

§  Lentigo Maligno Melanoma: En personas de edad avanzada por daño solar en áreas expuestas. Se manifiesta por lesiones grandes, planas y de color marrón con áreas de color café.

§  Melanoma Lentiginoso Acral: Es la forma menos común, se manifiesta en personas de raza negra afectando plantas y palmas de manos, pies y uñas.

§  Melanoma Amelanotico y de las Mucosas (Zona Perianal).

o  Diagnostico:

§  Se basa en la sospecha clínica, dermatoscopia (El melanoma lentiginoso acral tiene un patrón de crecimiento paralelo a las crestas de las palmas; el melanoma se aprecia como un velo azul blanquecino con puntos y glóbulos irregulares; la videodermatoscopia permite el mapeo de lunares para seguimiento), biopsia con borde libre mayor a 2 cm (Histopatología e inmunohistoquimica) y diagnóstico molecular (Identificación de mutaciones).

§  Evaluación Clínica ABCDE:

   Asimetría.

   Bordes Irregulares.

   Color (3 tonos con 1 tono más oscuro).

   Diámetro de las lesiones mayor de 0.6 cm

   Evolución de aparición aguda.

§  Estatificación:

   Índice de Breslow: Medida en mm desde la parte más alta de la capa granular de la epidermis, o desde la  base de la úlcera si el tumor está ulcerado, hasta  el punto más profundo  de la invasión en la dermis. A mayor nivel de infiltración de Breslow (Va de 1 a 5 siendo 1 compromiso de la epidermis sin pasar la lámina basa a la dermis y 5 compromiso del tejido celular subcutáneo)  la sobrevida es menor.

   Presencia o ausencia de ulceración.

   Índice mitótico (Mitosis/mm³).

§  Índice de Breslow – Nivel de Invasión de Clark:

o  Signos de Mal Pronóstico:

§  Edad avanzada, Sexo masculino.

§  Metástasis ganglionares y viscerales.

§  Embarazo.

§  Exposición solar prolongada.

§  Breslow mayor a 1.

§  Ulceración de la lesión.

o  Enfoque:

§  Evaluación de la extensión del melanoma

§  Descartar metástasis cutáneas (Principal sitio de metástasis del melanoma es la piel)

§  Palpación de cadenas ganglionares (Ganglios palpables- biopsia de ganglio; ganglio no palpable, evaluación del ganglio centinela).

§  Metástasis viscerales (Rx de tórax, LDH y ecografía abdominal)

§  Resección del tumor primario

§  Manejo adyuvante si hay metástasis con interferón

§  Seguimiento cada 3 a 6 meses según la condición del paciente.

LINFOMA CUTANEO DE CELULAS T (Micosis Fungoide Y El Síndrome De Sezary)

·      Generalidades:

o  Son el grupo más frecuente de linfomas cutáneos de células tienen un curso lento y progresivo y un impacto negativo en la calidad de vida del paciente.

o  Son un grupo de entidades que tienen en común la proliferación de un clon de linfocitos T malignos, cuyo órgano blanco primario es la piel.

·      Micosis Fungoide:

o  Generalidades:

§  Enfermedad de evolución lenta y progresiva, que puede llegar a comprometer la vida del paciente por la invasión de los ganglios linfáticos y la medula ósea, y por complicaciones relacionadas con la inmunosupresión producida por el tumor (Infecciones y segundas neoplasias).

§  Afecta con mayor frecuencia a los hombres (2:1), a los mayores de 50 años y a los afroamericanos. Se considera como agentes etiológicos la infección viral por citomegalovirus, virus de Epstein Barr y los superantigenos del Stafilococcus Aureus.

§  Las lesiones cutáneas evolución de un estadio de parches a placas y a lesiones tumorales y eritrodermia en piel no foto expuesta.

§  Cuando se encuentra la presencia en la circulación de más de 5% de células de Sezary (1000 células/mm³) se define el diagnóstico del síndrome de Sezary (Variante leucémica del linfoma cutáneo de células T CD₄).

§  Con Excepción del trasplante hematopoyético, la mayoría de los tratamientos (PUVA) empleados son paliativos. Se considera curación cuando se encuentra ausencia de signos clínicos o histopatológicos luego de 5 años de haber finalizado el tratamiento.

o  Variantes Clínicas:

§  Micosis Fungoide Clásica: Se manifiesta con aparición de parches o placas escamosas o pruriginosas en áreas no fotoexpuestas que pueden ser pruriginosas. Cuando la enfermedad progresa, los parches evolucionan a placas infiltradas con distribución más generalizada terminando con la formación de tumores ulcerados o exofiticos. Estas lesiones frecuentemente son colonizados por Staphylococcus aureus lo cual genera infecciones por el rascado constante.

§  Micosis Fungoide Foliculotropa: Se caracteriza por la presencia de lesiones maculares o en placa con infiltrados foliculotropos distribuidas generalmente en zonas de cabeza y cuello en áreas expuestas al sol con zonas de alopecia, es más agresiva y de mal pronóstico. El prurito es intenso generando una degeneración mucinosa del folículo, con infecciones bacterianas secundarias. La enfermedad puede progresar y afectar ganglios linfáticos u órganos internos. El manejo es sintomático con PUVA, Interferón α₂ y retinoides.

§  Reticulosis Pagetoide: Se caracteriza por la presencia de maculas o placas localizadas con hiperplasia epidérmica y proliferación intraepidermica de células T neoplásicas comprometiendo una de las extremidades. Se manifiesta por maculas o placas hiperqueratosicas o psoriasiforme solitario.

o  Diagnostico:

Criterio	Básico	Adicional	Puntaje
Clínico	Parches y placas persistentes y/o Progresivas	Localización en áreas no fotoexpuestas.	2 puntos para el criterio básico + 2 criterios adicionales.
		Tamaño y/o forma variable.	1 punto para el criterio básico + 1 criterio adicional.
		Poiquilodermia (Piel atrófica con telangiectasias).
Histopatológico	Infiltrado linfocitario superficial.	Epidermotropismo sin espongiosis.	2 puntos para el criterio básico + 2 criterios adicionales.
		Linfocitos atípicos.	1 punto para el criterio básico + 1 criterio adicional.
Biología Molecular	Rearreglo clonal del gen del TCR (Receptor de Células T).		1 punto por clonalidad.
Inmuno histopatológicos	Más de 50% de células T CD2+, CD3+ y/o CD5+		1 punto para uno o más criterios.
	Más del 10% de células T CD7+
	No concordancia de CD2, CD3, CD5 o CD7 epidérmica o dérmica.
Se considera micosis fungoide temprana cuando se tiene un total de 4 puntos o mas.

o  Ayudas Diagnosticas:

§  Se debe realizar biopsia de ganglios sospechosos o de visceromegalias. No es útil la biopsia de medula ósea.

§  Se debe realizar hemograma (Buscando células de Sezary) y extendido de sangre periférica, citometria de flujo de CD₄₊CD_26-.

§  Se debe realizar RX de tórax en micosis fungoide temprana y TAC PET SCAN en micosis fungoide tardía.

§  Estudio infección por VIH y HTLV-1.

o  Tratamiento:

§  El objetivo es prevenir la progresión, manteniendo al paciente con el mínimo de lesiones posibles.

§  Se debe hacer fotoprotección desde la infancia, evitando los tratamientos sistémicos en niños.

§  Estadios Tempranos de la Micosis Fungoide:

   Corticoesteroides tópicos.

   Fototerapia PUVA, UVB BE (En niños o en las lesiones en parches, no en lesiones difusas).

   Nitrógeno de mostaza.

   Bexaroteno.

   Radiación local.

§  Estadio Temprano de la Micosis Fungoide Refractario:

   Fototerapia PUVA o UVB BE e interferón α a bajas dosis.

   Fototerapia PUVA o UVB BE y bexaroteno a bajas dosis.

ACNÉ

·      Generalidades:

o  Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente adolescentes y adultos jóvenes. El cual puede persistir después de los 21 años.

o  El acné debe tratarse de manera temprana y agresiva. Se recomienda tratamiento de mantenimiento para mejorar los resultados y el pronóstico físico y emocional de la enfermedad.

o  Los factores fisiológicos involucrados en la génesis del acné incluyen:

§  Aumento de la producción de sebo por parte de las glándulas sebáceas.

§  Alteración en el proceso normal de queratinización.

§  Colonización folicular de Propinobacterium acnés.

§  Liberación de mediadores inflamatorios en la piel.

·      Tratamiento del Acné:

o  Tratamiento Tópico: Los siguientes grupos terapéuticos pueden usarse solos o en combinación, siendo la primera línea de tratamiento:

§  Retinoides Tópicos: Pueden ser útiles para todos los casos del acné; los más usados son la tretinoina, el adapaleno y el tarazoteno. Sus beneficios incluyen:

    Inhibición de la formación de comedones (Anticomedogénicos).

    Eliminación de comedones maduros abiertos y cerrados (Comedolíticos).

    Inhibición de mediadores inflamatorios (Adapaleno).

    Son facilitadores de la penetración de otros medicamentos tópicos.

    Disminuyen los ácidos grasos libres en los microcomedones.

Sus efectos adversos más comunes incluyen eritema, descamación y fotosensibilización.

§  Antimicrobianos Tópicos: Son útiles por su bajo poder irritante; en el grupo se encuentran la eritromicina, clindamicina y el peróxido de benzoilo.

    Eritromicina: Presenta eficacia moderada contra el Propinobacterium acnés, puede producir eritema, descamación, ardor y resequedad, el uso de fórmulas combinadas con el peróxido de benzoilo y retinoides aumenta su tolerancia y disminuye la resistencia.

    Clindamicina: Derivado de la lincomicina, puede producir eritema y resequedad en la piel.

    Peróxido de Benzoilo: Agente ^{bacteriostático}/_bactericida con acción comedolítica. Su efecto indeseable más frecuente es la decoloración del pelo, resequedad e irritación el cual es dosis dependiente.

Para pacientes con acné leve a moderado se recomienda combinación fija de adapaleno al 0,1% con peróxido de benzoilo por tiempo indefinido; si se combina el retinoide con otro antimicrobiano tópico se debe limitar la duración del tratamiento por el riesgo de resistencia bacteriana.

El agente de elección para reducir el número de bacterias resistentes es el peróxido de benzoilo, el cual es el más efectivo (Reducción del 99% del P. Acnés al segundo día). Como alternativa se puede usar el acetato de zinc el cual es efectivo contra cepas resistentes del P. acnés pero que es bacteriostático.

No debe usarse antimicrobianos tópicos u orales como monoterapia en ningún caso. Siempre que se requiera el uso prolongado de antibióticos tópicos se recomienda la asociación de peróxido de benzoilo (7 días entre ciclos de tratamiento con antibióticos).

o  Tratamiento Sistémico del Acné: Antes de iniciar el tratamiento, es fundamental realizar una buena historia clínica registrando el antecedente de tratamiento antibiótico para acné, hepatitis o insuficiencia renal.

§  Antibióticos Orales: Es importante que, al iniciar antibióticos sistémicos para el acné, se instaure simultáneamente un buen esquema de tratamiento tópico (Retinoides + Peróxido de benzoilo).

Se debe evaluar al paciente a las 6 a 8 semanas con un máximo de 12 semanas para determinar la respuesta, el grado de satisfacción, la tolerabilidad y los efectos secundarios.

Debe evitarse el uso de trimetroprim – sulfametoxazol en pacientes con deficiencia de folatos o hematopoyesis megaloblástica.

Los antibióticos orales están indicados para el manejo del acné en los siguientes casos:

    Acné moderado a extenso.

    Acné inflamatorio resistente al tratamiento tópico.

    Acné con compromiso del tronco.

Para limitar el riesgo de resistencia bacteriana con antibióticos orales, se recomienda:

    Combinar con retinoide tópico cuando se decida iniciar antibiótico tópico o sistémico.

    No usar antibióticos orales por periodos menores de 8 o mayores a 12 semanas.

    Asociar peróxido de benzoilo, siempre que se decida iniciar un antibiótico sistémico.

    No usar antibióticos orales como monoterapia o tratamiento de mantenimiento.

Para el tratamiento del acné se recomienda el uso de tetraciclinas como la Minociclina (Es la más efectiva contra el acné con Dosis de 100 ^mg/_día con efecto adverso de cefalea, prurito, sordera diarrea y fatiga en los primeros 5 días de tratamiento; aunque raros puede generar un síndrome similar al LES el cual es dosis dependiente, hepatitis autoinmune, artritis, tiroiditis, poliarteritis nodosa, fotosensibilidad, reacciones de hipersensibilidad y síndrome de Stevens – Johnson) y Doxiciclina (Dosis de 100 ^mg/_día con efecto adverso  de esofagitis erosiva y fotosensibilidad), estando contraindicadas en menores de 12 años y embarazadas.

Se recomienda el uso de Eritromicina en pacientes que no pueden recibir tetraciclinas.

Se recomienda el uso de Trimetroprim – Sulfametoxazol (Se recomienda la dosis de ¹⁶⁰/₈₀₀ mg cada 12 horas como tercera línea de tratamiento por sus efectos indeseables como la necrolísis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens – Johnson, agranulocitosis, pancitopenia, torombocitopenia dosis dependiente) en casos de acné resistente al tratamiento con antibióticos convencionales y el acné nódulo – quístico (Cuando este contraindicado el uso de isotretinoina).

Para el tratamiento del acné extenso, acné nódulo – quístico y el acné fulminans se recomienda el uso de Dapsona (A dosis de 100 mg/dic con efectos adversos como la agranulocitosis fatal, metahemoglobinemia y hemolisis).

§  Isotretinoina Oral: Es un retinoide oral que se usa en acné extenso (Acné con presentación nódulo – quística o conglobata), acné tardío en mujeres, acné dismórfico, acné menos extenso pero resistente a otros esquemas de tratamiento. Se recomienda a una dosis inicial de 0,5 ^mg/_kg con un ajuste de la dosis durante el tratamiento para optimizar el efecto terapéutico hasta un máximo de 1 ^mg/_kg por día, logrando una dosis total máxima de 150 ^mg/_kg por 16 a 20 semanas de tratamiento.

Los efectos secundarios más frecuentes incluyen xerosis de piel, eritema y descamación, siendo poco frecuentes las reacciones alérgicas. También se han documentado mialgias, rigidez muscular y lumbago ocasional. En los ojos se han descrito opacidad corneal, miopía y cataratas. Es altamente teratogénico, por lo cual se recomienda dar la primera dosis de la isotretinoina el primer día de la menstruación con prueba de embarazo previa negativa y la anticoncepción doble (Hormonal y de barrera) 1 mes antes del inicio y hasta 1 mes después de finalizado el tratamiento.

Son contraindicaciones absolutas del tratamiento con isotretinoina oral:

    Incumplimiento con las recomendaciones de anticoncepción.

    Lactancia materna.

    Hipersensibilidad a sus componentes.

Son contraindicaciones relativas del tratamiento con isotretinoina oral:

    Leucopenia.

    Hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia moderada o grave.

    Disfunción hepática.

    Niños menores de 12 años.

    Disfunción renal grave o hipotiroidismo

    Síntomas depresivos o ideación suicida.

    Pseudotumor cerebral.

Los exámenes de seguimiento de los pacientes en tratamiento con isotretinoina incluyen:

    Perfil Lipídico: Se realiza antes de iniciar el tratamiento, se repite a las 4 y 8 semanas, si es anormal se repite mensualmente, si hay elevación del colesterol (Menor de 300) o elevación de los triglicéridos (Menor de 400) se indica dita y ejercicio, si no mejora se indican los hipolipemiantes orales, si es mayor a estos valores se debe suspender el tratamiento.

    Pruebas de Función Hepática: Se realiza antes de iniciar el tratamiento y se repite a las 4 y 8 semanas, en caso de elevación no iniciar tratamiento hasta conocer la causa, luego de iniciado el tratamiento se repiten mensualmente. Si hay elevación superior a 2 veces los valores normales se suspende el tratamiento.

    Hemograma: Debe practicarse antes de iniciar el tratamiento, si es anormal debe investigarse la causa antes de iniciar el tratamiento, con evaluación mensual. Si el valor es normal se continúa la evaluación solo si se sospecha anormalidad.

o  Tratamiento de Mantenimiento: Después de alcanzar la mejoría, debe instaurarse el tratamiento de mantenimiento por 6 a 12 meses. Se recomienda hacer el tratamiento de mantenimiento con retinoides tópicos en combinación con un antimicrobiano tópico (Peróxido de benzoilo).

o  Tratamiento Acné Fulminans: Se recomienda el tratamiento con esteroides e isotretinoina oral. En casos en los que el uso de isotretinoina oral este contraindicado, se recomienda el uso de sulfonas.