·
Generalidades:
o Es
una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente adolescentes y
adultos jóvenes. El cual puede persistir después de los 21 años.
o El
acné debe tratarse de manera temprana y agresiva. Se recomienda tratamiento de
mantenimiento para mejorar los resultados y el pronóstico físico y emocional de
la enfermedad.
o Los
factores fisiológicos involucrados en la génesis del acné incluyen:
§
Aumento de la producción de sebo por parte de
las glándulas sebáceas.
§
Alteración en el proceso normal de queratinización.
§
Colonización folicular de Propinobacterium
acnés.
§
Liberación de mediadores inflamatorios en la
piel.
·
Tratamiento del Acné:
o Tratamiento
Tópico: Los siguientes grupos terapéuticos pueden usarse solos o en
combinación, siendo la primera línea de tratamiento:
§
Retinoides
Tópicos: Pueden ser útiles para todos los casos del acné; los más usados son
la tretinoina, el adapaleno y el tarazoteno. Sus beneficios incluyen:
Inhibición
de la formación de comedones (Anticomedogénicos). Eliminación
de comedones maduros abiertos y cerrados (Comedolíticos). Inhibición
de mediadores inflamatorios (Adapaleno). Son
facilitadores de la penetración de otros medicamentos tópicos. Disminuyen
los ácidos grasos libres en los microcomedones.
Sus efectos
adversos más comunes incluyen eritema, descamación y fotosensibilización.
§
Antimicrobianos
Tópicos: Son útiles por su bajo poder irritante; en el grupo se
encuentran la eritromicina, clindamicina y el peróxido de benzoilo.
Eritromicina:
Presenta eficacia moderada contra el Propinobacterium acnés, puede producir
eritema, descamación, ardor y resequedad, el uso de fórmulas combinadas con el
peróxido de benzoilo y retinoides aumenta su tolerancia y disminuye la
resistencia. Clindamicina:
Derivado de la lincomicina, puede producir eritema y resequedad en la piel. Peróxido
de Benzoilo: Agente bacteriostático/bactericida
con acción comedolítica. Su efecto indeseable más frecuente es la decoloración
del pelo, resequedad e irritación el cual es dosis dependiente.
Para pacientes con
acné leve a moderado se recomienda combinación fija de adapaleno al 0,1% con
peróxido de benzoilo por tiempo indefinido; si se combina el retinoide con otro
antimicrobiano tópico se debe limitar la duración del tratamiento por el riesgo
de resistencia bacteriana.
El agente de
elección para reducir el número de bacterias resistentes es el peróxido de
benzoilo, el cual es el más efectivo (Reducción del 99% del P. Acnés al segundo
día). Como alternativa se puede usar el acetato de zinc el cual es efectivo
contra cepas resistentes del P. acnés pero que es bacteriostático.
No debe usarse
antimicrobianos tópicos u orales como monoterapia en ningún caso. Siempre que
se requiera el uso prolongado de antibióticos tópicos se recomienda la
asociación de peróxido de benzoilo (7 días entre ciclos de tratamiento con
antibióticos).
o Tratamiento
Sistémico del Acné: Antes de iniciar el tratamiento, es fundamental
realizar una buena historia clínica registrando el antecedente de tratamiento
antibiótico para acné, hepatitis o insuficiencia renal.
§
Antibióticos
Orales: Es importante que, al iniciar antibióticos sistémicos para el
acné, se instaure simultáneamente un buen esquema de tratamiento tópico
(Retinoides + Peróxido de benzoilo).
Se debe evaluar al paciente a las 6 a 8 semanas
con un máximo de 12 semanas para determinar la respuesta, el grado de
satisfacción, la tolerabilidad y los efectos secundarios.
Debe evitarse el uso de trimetroprim –
sulfametoxazol en pacientes con deficiencia de folatos o hematopoyesis
megaloblástica.
Los antibióticos orales están indicados
para el manejo del acné en los siguientes casos:
Acné
moderado a extenso. Acné
inflamatorio resistente al tratamiento tópico. Acné
con compromiso del tronco.
Para limitar el riesgo de resistencia bacteriana con antibióticos
orales, se recomienda:
Combinar
con retinoide tópico cuando se decida iniciar antibiótico tópico o sistémico. No
usar antibióticos orales por periodos menores de 8 o mayores a 12 semanas. Asociar
peróxido de benzoilo, siempre que se decida iniciar un antibiótico sistémico. No
usar antibióticos orales como monoterapia o tratamiento de mantenimiento.
Para el
tratamiento del acné se recomienda el uso de tetraciclinas como la Minociclina
(Es la más efectiva contra el acné con Dosis de 100 mg/día
con efecto adverso de cefalea, prurito, sordera diarrea y fatiga en los
primeros 5 días de tratamiento; aunque raros puede generar un síndrome similar
al LES el cual es dosis dependiente, hepatitis autoinmune, artritis,
tiroiditis, poliarteritis nodosa, fotosensibilidad, reacciones de
hipersensibilidad y síndrome de Stevens – Johnson) y Doxiciclina (Dosis de 100 mg/día con efecto
adverso de esofagitis erosiva y
fotosensibilidad), estando contraindicadas en menores de 12 años y embarazadas.
Se recomienda el uso de Eritromicina
en pacientes que no pueden recibir tetraciclinas.
Se recomienda
el uso de Trimetroprim – Sulfametoxazol
(Se recomienda la dosis de 160/800 mg cada 12 horas como
tercera línea de tratamiento por sus efectos indeseables como la necrolísis
epidérmica tóxica, síndrome de Stevens – Johnson, agranulocitosis,
pancitopenia, torombocitopenia dosis dependiente) en casos de acné resistente
al tratamiento con antibióticos convencionales y el acné nódulo – quístico
(Cuando este contraindicado el uso de isotretinoina).
Para el
tratamiento del acné extenso, acné nódulo – quístico y el acné fulminans se
recomienda el uso de Dapsona (A
dosis de 100 mg/dic con efectos adversos como la agranulocitosis fatal,
metahemoglobinemia y hemolisis).
§
Isotretinoina
Oral: Es un retinoide oral que se usa en acné extenso (Acné con
presentación nódulo – quística o conglobata), acné tardío en mujeres, acné
dismórfico, acné menos extenso pero resistente a otros esquemas de tratamiento.
Se recomienda a una dosis inicial de 0,5 mg/kg con un
ajuste de la dosis durante el tratamiento para optimizar el efecto terapéutico
hasta un máximo de 1 mg/kg por día, logrando una dosis
total máxima de 150 mg/kg por 16 a 20 semanas de
tratamiento.
Los efectos secundarios más frecuentes incluyen xerosis de
piel, eritema y descamación, siendo poco frecuentes las reacciones alérgicas.
También se han documentado mialgias, rigidez muscular y lumbago ocasional. En
los ojos se han descrito opacidad corneal, miopía y cataratas. Es altamente
teratogénico, por lo cual se recomienda dar la primera dosis de la
isotretinoina el primer día de la menstruación con prueba de embarazo previa
negativa y la anticoncepción doble (Hormonal y de barrera) 1 mes antes del
inicio y hasta 1 mes después de finalizado el tratamiento.
Son contraindicaciones absolutas del tratamiento con
isotretinoina oral:
Incumplimiento
con las recomendaciones de anticoncepción. Lactancia
materna. Hipersensibilidad
a sus componentes.
Son contraindicaciones relativas del tratamiento con
isotretinoina oral:
Leucopenia. Hipercolesterolemia
o hipertrigliceridemia moderada o grave. Disfunción
hepática. Niños
menores de 12 años. Disfunción
renal grave o hipotiroidismo Síntomas
depresivos o ideación suicida. Pseudotumor
cerebral.
Los exámenes de
seguimiento de los pacientes en tratamiento con isotretinoina incluyen:
Perfil
Lipídico: Se realiza antes de iniciar el tratamiento, se repite a
las 4 y 8 semanas, si es anormal se repite mensualmente, si hay elevación del
colesterol (Menor de 300) o elevación de los triglicéridos (Menor de 400) se
indica dita y ejercicio, si no mejora se indican los hipolipemiantes orales, si
es mayor a estos valores se debe suspender el tratamiento. Pruebas
de Función Hepática: Se realiza antes de iniciar el tratamiento y se
repite a las 4 y 8 semanas, en caso de elevación no iniciar tratamiento hasta
conocer la causa, luego de iniciado el tratamiento se repiten mensualmente. Si
hay elevación superior a 2 veces los valores normales se suspende el
tratamiento.
o Tratamiento
de Mantenimiento: Después de alcanzar la mejoría, debe instaurarse
el tratamiento de mantenimiento por 6 a 12 meses. Se recomienda hacer el
tratamiento de mantenimiento con retinoides tópicos en combinación con un
antimicrobiano tópico (Peróxido de benzoilo).
o Tratamiento
Acné Fulminans: Se recomienda el tratamiento con esteroides e
isotretinoina oral. En casos en los que el uso de isotretinoina oral este
contraindicado, se recomienda el uso de sulfonas.
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