MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS

·      Generalidades:

o  El colesterol  no HDL es el mayor determinante de riesgo cardiovascular y su reducción disminuye este riesgo.

o  La magnitud de la reducción de eventos cardiovasculares depende de la dosis de estatinas y no de una meta de colesterol LDL.

o  El 70% de los IAM son por placas hemodinamicamente no significativas.

o  A mayor riesgo cardiovascular del paciente, mayor beneficio de la intervención.

o  Los hábitos de vida saludable son la base del manejo de los pacientes que no requieren manejo con estatinas.

o  Se debe realizar un perfil lipídico completo a los 21 años para establecer un modelo de valoración de riesgo.

·      Causas Secundarias de Dislipidemias:

Etiología	Colesterol LDL Mayor a 190	Triglicéridos Mayor a 500
Dieta	Ganar peso, anorexia, grasas saturadas o trans.	Alcohol, ganar peso, dieta muy baja en grasa, carbohidratos.
Drogas	Diuréticos, ciclosporina, esteroides, amiodarona.	Estrógenos orales, esteroides, inhibidores de proteasa, ácido retinoico, tamoxifeno, tiazidas β-bloqueadores.
Enfermedades	Obstrucción biliar, síndrome nefrótico.	Síndrome nefrótico, falla renal crónica, lipodistrofias.
Metabólicas	Hipotiroidismo, obesidad, embarazo.	Diabetes no controlada, hipotiroidismo, obesidad, embarazo.

·      Tipos de Medicamentos:

o  Niacina:

§  Disminuye los lípidos pero no impacta los eventos cardiovasculares.

§  Requiere dosis altas 1 – 6 gr diarios pero son de liberación lenta.

§  Disminuye Triglicéridos 30-70%, LDL 10-30%, HBA₁C 1 7.5%. Aumenta HDL 25-40%.

o  Omega 3:

§  Solo son útiles los 3 porque los 6 y 9 antagonizan el efecto del 3.

§  Son de origen marino y la dosis es de 2 a 4 gr diarios.

§  Cuando los triglicéridos son mayores a 500 generan una reducción del 46% cuanto so menores a 500 generan una reducción de 20 – 30%. No afectan el colesterol.

§  No se recomienda el uso de omega 3 como primera línea de tratamiento para dislipidemia, ni en combinación con estatinas.

o  Fibratos:

§  Aumentan la creatinina y la homocisteina (Protrombotico en mujeres), se deben tomar en las mañanas. El único que puede combinarse con estatinas es el fenofibrato.

§  Genera una reducción de los triglicéridos entre un 20 – 50% y un aumento del colesterol HDL entre 10 – 30%. No afecta el LDL.

o  Ezetimibe:

§  reduce la absorción intestinal de colesterol, tiene un efecto sinérgico con la estatina. No reduce eventos cardiovasculares. Siempre usarlos con la estatina por ser ahorrador de estas.

§  Genera reducciones sostenidas de LDL alrededor del 15%.

§  No se recomienda el uso de ezetimibe como primera línea de tratamiento para la dislipidemia, En pacientes con intolerancia o efectos adversos a otras terapias se puede considerar el uso de ezetimibe en monoterapia.

o  Quelantes de Ácidos Biliares (Colestiramina):

§  Aumenta los niveles de triglicéridos un 20%, reduce el LDL un 15% los HbA1C en un 0.5%. Por las dosis altas genera constipación. Genera gran interacción medicamentosa.

o  Estatinas:

§  inhiben la síntesis de colesterol. Mejoran la función endotelial, antiinflamatorio, disminución eventos isquémicos, estabilización de la placa, reducción de eventos CV mayores.

§  La pitavastatina es el único medicamento que no interfiere con los inhibidores de la proteasa (VIH)

Intensidad Alta	Intensidad Moderada
Reduce LDL en un 50%	Reduce el LDL Entre un 30 – 50%.
Atorvastatina 80	Atorvastatina 10
	Rosuvastatina 5
	Simvastatina 20 -40
Rosuvastatina 20	Pravastatina 40
	lovastatina 40
	Pitavastatina 2 -4

§  Los pacientes que se benefician de las estatinas son:

   Prevención Secundaria: Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica clínicamente manifiesta (Síndrome coronario agudo, infarto miocardio previo, angina estable o inestable, revascularización previa, ICTUS, enfermedad vascular periférica):

v  Requieren esquema de intensidad alta hasta los 75 años.

v  Si es mayor a 75 años se debe valorar riesgo beneficio y empezar estatinas a dosis moderadas o continuarlas si las venía recibiendo y eran bien toleradas.

   Prevención Primaria:

v Colesterol LDL mayor a 190 en mayores de 21 años con factores de riesgo cardiovascular:

ü Se deben evaluar causas secundarias.

ü  Utilizar esquema de intensidad alta independientemente del riesgo estimado.

ü Es razonable lograr al menos una reducción del 50% del LDL.

v Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 1 o 2:

ü Colesterol LDL entre 70 -189:

Ø Utilizar terapia de intensidad moderada en adultos entre los 40 y 75 años.

Ø Si el riesgo es mayor a 7.5%  o tiene 1 o 2 factores de riesgo cardiovascular utilizar terapia de intensidad alta.

Ø Para edades menores a 40 o mayores a 75 años negociar con el paciente.

v Colesterol LDL entre 70 – 190 mayores de 21 años sin diabetes mellitus cuando el cálculo del riesgo a 10 años es mayor del 10% (7.5% para latinos):

ü Colesterol LDL entre 70 -189:

Ø Debe utilizarse la terapia con estatinas de intensidad moderada o alta si el riesgo estimado a 10 años es mayor al 7.5%.

Ø Antes de iniciar terapia negociar con el paciente.

Ø Si el riesgo es menor a 5% considerar terapia con estatinas según comorbilidades.

§  Factores de Riesgo para Toxicidad e Intolerancia por Estatinas:

   Pluripatologia, alteración de la función hepática o renal.

   Elevación no explicada de las ALT (Mayor 3 veces).

   Medicamentos que afectan el metabolismo de las estatinas (Verapamilo)

   Edad mayor a 75 años.

   Hemorragia intracraneal (Si se baja el LDL por debajo de 40).

   Etnia asiática.

§  Monitorización y Terapia de Seguimiento:

   Antes de iniciar tratamiento con estatinas dese deben medir niveles de transaminasas. La CPK solo debe medirse al iniciar en pacientes con riesgo de miopatía.

   Luego de iniciada la terapia debe pedirse un perfil lipídico entre las 4 a 12 semanas para verificar respuesta.

   Luego se recomienda hacer un perfil lipídico anual para verificar adherencia al tratamiento.

§  Complicaciones Derivadas del Tratamiento con Estatinas:

   Diabetes.

   Miopatía

§  Manejo de la Miopatía por Estatinas:

   La miopatía severa y la rabdomiolisis por estatinas son muy raras.

   Para establecer la relación causal, los síntomas deben desaparecer al suspender la estatina y reaparecer al reiniciarla.

   Siempre se debe descartarse hipotiroidismo, falla renal o hepática, polialgia reumática, deficiencia de vitamina D o una miopatía primaria.

   Si no se encuentran causas secundarias, se recomienda iniciar con una estatina diferente a la inicial a la dosis mínima y aumentarla según tolerancia.

   Si definitivamente el paciente no tolera estatinas pudiera utilizarse monoterapia con otros hipolipemiantes.

   El orden de tratamiento según evidencia son niacina, fibratos, resinas, omega 3 o ezetimibe.

·      Tratamiento de las Hipertrigliceridemias:

o  Se debe repetir la medición de triglicéridos en condiciones óptimas de ayuno y sin ingesta de alcohol.
En estos pacientes con triglicéridos mayores a 500 se debe medir el colesterol LDL de manera directa e iniciar estatinas si están indicadas.

o  El único fibrato con evidencia para combinar con estatinas es el fenofibrato ya que las niacinas y las resinas tienen un efecto contrario con los triglicéridos.

o  En personas con una hipertrigliceridemia mayor o igual a 500 se sugiere iniciar tratamiento farmacológico con fibratos y estudiar la causa de base.

o  No se recomienda el uso de fibratos como primera línea de tratamiento ni como terapia combinada para personas con dislipidemia mixta cuando los niveles de triglicéridos son menores de 500.

o  Solo se indican los fibratos en personas con dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia menor a 500  e intolerancia o contraindicación para las estatinas.

o  Se sugiere administrar omega 3 (2.5 ^gr/_día) en pacientes con hipertrigliceridemia persistente mayor de 500 a pesar del manejo con fibratos.