URTICARIA

·      Generalidades:

o  Definición: Enfermedad caracterizada por el desarrollo súbito de ronchas, angioedema o ambos; el cual debe diferenciarse de anafilaxia y síndromes autoinflamatorios. Asemeja una reacción alérgica con síntomas mediados por histamina sin alérgeno disparador.

o  Se considera de presentación Aguda cuando su aparición es menor a 6 semanas y Crónica cuando excede este tiempo. Existen según la etiología 2 tipos la Urticaria Espontanea (Cuando Idiopática o autoinmune) y la Urticaria Inducible [Cuando la causa es conocida (Sol, presión, frio, calor, vibración)].

o  Aproximadamente el 30 – 60% de los pacientes con urticaria crónica espontanea tiene etiología autoinmune con prueba de suero autologo positiva. La urticaria crónica se asocia con tiroiditis autoinmune, enfermedad celiaca, vitíligo, diabetes, artritis reumatoide, LES, anemia perniciosa.

o  Apariencia Clínica:

§  Habones: Tiene 3 características típicas:

   Esta se caracteriza por un edema central de tamaño variable, casi siempre rodeado por un eritema reflejo.

   Esta se asocia con prurito o a veces sensación de ardor.

   Tiene un carácter fugaz, ya que la piel vuelve a su apariencia normal (En 1 – 24 horas).

§  Angioedema: Tiene 2 características típicas:

   Una piel eritematosa o de piel colorada de aparición súbita de la dermis profunda y tejido celular subcutáneo que frecuentemente involucra las membranas mucosas y

   Algunas veces dolor más que prurito con la participación frecuente por debajo de las mucosas. Su resolución es más lenta que los habones y puede tomar hasta 72 horas.

o  Es una enfermedad más frecuente en mujeres a cualquier edad (cuarta década de la vida), la mitad de los pacientes presentan alteraciones psiquiátricas.

o  La Vía Fisiopatológica común es un imbalance en señales de activación de ^mastocitos/_basófilos que induce un estado de hiperactivación de mastocitos y basófilos, con liberación de histamina mediad por autoanticuerpos y el complemento.

·      Diagnóstico:

Tipo	Subtipo	Exámenes Rutinarios	Exámenes para Diagnóstico Diferencial
Urticaria Espontanea	Aguda (Menor a 6 semanas)	Ninguno	Ninguno
	Crónica (Mayor a 6 semanas)	Hemograma, VSG, PCR. Omisión de la sospecha de medicamentos	Enfermedades infecciosas (H. Pilory), alergias tipo I, autoanticuerpos, Perfil tiroideo, pruebas cutáneas, dieta libre de pseudoalergenos por 3 semanas, triptasa (Indicada para enfermedad sistémica severa), biopsia de lesiones en piel, test en piel para autologos séricos.
Urticaria Inducida	Urticaria por Frio	Provocación con frio y test umbral (Hielo, agua fría y viento frio).	Ninguno
	Urticaria por Presión Retardada	Test de presión y test umbral
	Urticaria por Calor	Test de calor y test umbral
	Urticaria Solar	Test ultravioleta, para luz visible de diferentes longitudes de onda y test umbral.	Las de rutina para dermatosis inducidas por luz.
	Urticaria por Agua	Paños húmedos aplicados a temperatura corporal por 20 minutos.	Ninguno
	Urticaria Colinérgica	Test de ejercicio y de provocación con baño caliente.
	Urticaria de Contacto	Test de provocación cutánea.  Prick test.

¿Signos de Vasculitis en Biopsia?

Habones

Angioedema

Ambos

¿Fiebre recurrente e inexplicada? ¿Dolor Óseo, articular o mialgias?

¿Tratamiento con IECAs?

¿Enfermedad Autoinflamatoria?

¿Promedio de duración de habones menor a 24 horas?

¿Remisión después de Suspender el IECA?

¿Angioedema Hereditario o Adquirido?

Urticaria por Vasculitis

¿Son Síntomas Inducibles?

Urticaria Crónica Espontanea

Urticaria Crónica Inducible

·      Tratamiento:

o  La meta de tratamiento es lograr el control de los síntomas de la urticaria tan seguro como sea posible.

o  Para pacientes con sensibilización alérgica (^{Elevación especifica de la IgE}/_{Prick test positivo}) conocida a la comida debería evitarse esta comida si existe información relevante (Test de provocación doble ciego).

o  Para pacientes con urticaria crónica espontanea en pacientes con síntomas diarios o casi todos los días se debe dar una dieta libre de seudoalergenos.

Primera Línea de Tratamiento Antihistamínicos de Segunda Generación

Segunda Línea de Tratamiento Aumentar la dosis de antihistamínicos de Segunda Generación hasta 4 veces.

Tercera Línea de Tratamiento Adicionar Omalizumab o Ciclosporina o Montelukast.

Si los síntomas persisten luego de 2 semanas

Si los síntomas persisten luego de 1 – 4 semanas

Se puede utilizar un ciclo corto de esteroides máximo por 10 días.

 

·      Preguntas:

1.    Mujer de 30 años con antecedente de ansiedad y depresión que consulta por cuadro de 8 meses de evolución de aparición de ronchas y prurito. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

a.     Urticaria Aguda.

b.    Urticaria Crónica.

c.     Urticaria Vasculítica.

d.    Toxicodermia.

2.    ¿Cuáles son los paraclínicos iniciales recomendados para los pacientes con urticaria crónica?

a.    ANAS, ENAS, pruebas tiroideas.

b.  Hemograma, VSG y PCR.

c.     IgE, pruebas de parche, pruebas de alergia a alimentos.

d.    Todas las anteriores.

3.    ¿Cuál es el objetivo de tratamiento en la urticaria crónica?

a.    Mejoría del 50% de los síntomas.

b.    Mejoría del 75%.

c.     Mejoría del 90%.

d.    Mejoría completa.

4.    ¿Cuánto tiempo esperar para aumentar la dosis del antihistamínico y hasta cuánto debemos aumentarla?

a.    Esperar una semana y doblar la dosis.

b.    Esperar 2 semanas y triplicar la dosis.

c.     Esperar 2 semanas y cuadruplicar la dosis.

d.    Esperar 4 semanas y cuadruplicar la dosis.

5.    Una semana después de aumentar la dosis de antihistamínico 4 veces la dosis usual, el paciente no mejora, ¿cuál sería el paso a seguir?

a.    Adicionar ranitidina, colchicina, antimalárico o dapsona.

b.    Considerar el uso de ciclosporina.

c.     Considerar el uso de omalizumab.

d.  Se puede esperar hasta 4 semanas con el antihistamínico antes de pasar al tercer escalón de tratamiento.

6.    ¿Cuándo se considera que la urticaria crónica es refractaria?

a.   Al cuadruplicar la dosis de antihistamínico no se controlan totalmente los síntomas (1 – 4 semanas).

b.    No hay control con los antihistamínicos a las dosis usuales.

c.     No mejora con los antileucotrienos.

d.    Permanece activa por más de 6 meses.