ASMA

·         Generalidades:

o    Es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías aéreas. Las vías aéreas inflamatorias crónicas son hiperrespondedoras; por lo cual pueden obstruirse y limitar el flujo de aire (Por broncoconstricción, incremento en la inflamación y tapones mucosos) cuando las vías aéreas están expuestas a varios factores de riesgo, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

·         Factores Exacerbantes:

o  Exposición a alérgenos	o  Irritantes químicos	o  Irritantes ocupacionales
o  Humo de tabaco	o  Emociones Fuertes	o  Infecciones respiratorias virales.
o  Ejercicio	o  Medicamentos (ASA, β-bloqueadores).

·         Factores Patogénicos:

o   Respuesta Temprana: Broncoconstriccion, inflamación aguda.

o   Respuesta Inflamatoria: Eosinofilica, Eosinofilica persistente, Neutrofilica

o   Consecuencias de la Inflamación: Amplificación y perpetuación de la respuesta, aumento del grosor de la pared bronquial, lesión del epitelio, aumento de la reactividad bronquial. Lo cual conlleva a remodelación y daño estructural permanente (Fallas en el tratamiento con pérdida progresiva de la función pulmonar).

·         Cuadro Clínico Que Aumenta la Probabilidad de Asma: La presencia de uno o más de los siguientes:

o  Tos.

o  Sibilancias.

o  Dificultad Respiratoria.

o  Opresión Torácica.

En especial si los síntomas:

o   Son frecuentes, recurrentes y empeoran en la noche o en las madrugadas.

o   Se desencadenan o empeoran con el ejercicio, la exposición a mascotas, el aire frío o húmedo, la risa y las emociones.

o   Ocurren sin necesidad de un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior que las acompañe.

o   Se presenta cuando hay historia personal de atopia o historia familiar de atopia, asma o ambas.

o   Se acompaña de sibilancias generalizadas a la auscultación pulmonar.

o   Mejoran, al igual que la función pulmonar, en respuesta a una adecuada terapia y no tienen una explicación alternativa.

·         Índice Predictor del ASMA Positivo: 3 o más episodios de sibilancias de más de un día de duración en el último año con alteración del sueño, más al menos, un criterio mayor o 2 criterios menores:

Criterio Primario	Criterio Secundario
3 o más episodios de sibilancias en el último año.	MAYOR	Tener uno de los padres con ASMA	MENOR	Sibilancias no relacionadas a infecciones virales.
		Tener dermatitis atópica		Diagnostico medico de rinitis alérgica.
				Eosinofilia periférica igual o mayor a 4%.

·         Clasificación de Probabilidad de Presentar ASMA:

o    Alta Probabilidad: Probable Diagnóstico de ASMA:

§  Iniciar prueba terapéutica.

§  Evaluar la respuesta al tratamiento clínico.

§  Practicar estudios complementarios para aquellos que no responden al tratamiento de prueba.

o    Baja Probabilidad: Considerar Otro Diagnóstico: Remitir al especialista para establecer el diagnóstico diferencial:

Historia Perinatal y Familiar	Diagnósticos Alternativos
Síntomas presentes desde el nacimiento o el periodo perinatal.	Fibrosis quística, displasia broncopulmonar, discinesia ciliar, alteración congénita del desarrollo.
Historia familiar de alguna enfermedad respiratoria inusual.	Fibrosis quística, enfermedad neuromuscular.
Enfermedad grave del tracto respiratorio superior,	Inmunodeficiencia, discinesia ciliar.
Signos y Síntomas	Diagnóstico Diferencial
Tos húmeda persistente.	Fibrosis quística, bronquiectasias, bronquitis bacteriana prolongada.
Vómito excesivo	Enfermedad por RGE (con algún grado de aspiración).
Disfagia	Problemas con la deglución (con algún grado de aspiración)
Disnea acompañada de mareo y hormigueo periférico.	Hiperventilación o ataques de pánico.
Estridor inspiratorio.	Patología laríngea o traqueal.
Voz o llanto anormal.	Patología laríngea.
Signos torácicos focales.	Alteración congénita del desarrollo, enfermedad posinfecciosa, bronquiectasias, tuberculosis.
Hipocratismo digital.	Fibrosis quística, bronquiectasias.
Retraso pondo – estatural.	Fibrosis quística, inmunodeficiencia, enfermedad por RGE.
Hallazgos Complementarios	Diagnóstico Diferencial
Anormalidades radiológicas focales o persistentes.	Alteración congénita del desarrollo, fibrosis quística, enfermedad posinfecciosa, broncoaspiración recurrente, cuerpo extraño, bronquiectasias, tuberculosis.
Obstrucción que compromete las vías aéreas mayores.	Laringo – traqueomalacia, anillos vasculares, aspiración de cuerpo extraño, disfunción de curdas vocales, tumores.
Obstrucción que compromete las vías aéreas menores	Bronquiolitis obliterante, enfermedad cardiaca, fibrosis quística, displasia broncopulmonar.

o    Probabilidad Intermedia: Diagnóstico Dudoso:

§  Niño Que Puede Realizar La Espirometria Y Se Detecta Obstrucción De La Vía Aérea: Evaluar el VEF₁ o el FEP antes y después de broncodilatador, se considera ASMA cuando la reversibilidad es significativa o el tratamiento es benéfico.

§  Niño Sin Obstrucción de la Vía Aérea a la Espirometria: Realizar pruebas de alergia, prueba de metacolina o ejercicio cuando no hay reversibilidad al broncodilatador y remitir al especialista.

§  Niño Que No es Posible la Realización de la Espirometría: Se sugiere Tratamiento de prueba de 1 a 2 meses, si el tratamiento es benéfico tratar como asma, si no remitir a neumólogo.

·         Exámenes Diagnósticos: Pruebas de Función Pulmonar:

o    Flujo Espiratorio Pico (FEP):  Útil en el diagnóstico y monitoreo del ASMA:

§  Una mejoría, o una variación diurna en FEP de más del 20% sugieren un diagnóstico de ASMA.

§  Se recomienda su uso en:

    ASMA moderada a grave con deficiente respuesta al tratamiento.

    Exacerbaciones graves de ASMA.

    Mala percepción de la obstrucción del flujo de aire.

o    Espirometria: Útil para medir la limitación del flujo de aire y su reversibilidad.

§  Un incremento en el VEF₁ de más del 12% y 200 ml después de la administración de un broncodilatador indica la reversibilidad de la limitación del flujo de aire, consistente con ASMA.

§  Se sugiere realizar en niños mayores de 5 años con probabilidad intermedia o baja de ASMA, antes y después de la administración de broncodilatadores, si está disponible en el medio.

§  Si la prueba es normal y persiste la sospecha clínica, se debe practicar prueba de broncomotricidad con metacolina o ejercicio (Trote por 8 minutos) según el cuadro clínico.

	Patrón Obstructivo	Patrón Restrictivo
Capacidad Vital Forzada (CVF)	Normal o Disminuido	Disminuido
Volumen Espiratorio Forzado (VEF1)	Disminuido (Menor 80%)	Normal o Disminuido
VEF1/CVF	Disminuido (Menor 80%)	Aumentado
Flujo Espiratorio Forzado (FEF) 25 -75%	Disminuido (Menor 70%)	Cualquier Situación

o    Radiografía de Tórax: Realizar en niños con sospecha de ASMA si:

§  En el momento del diagnóstico inicial si no existen radiografía anteriores.

§  Cuando se presentan signos clínicos sugestivos de otras enfermedades

§  Cuando la forma de presentación es grave.

o    Pruebas de Punción: En ASMA persistente, se recomienda:

§  Utilizar la historia clínica para identificar el alérgeno que puede empeorar el ASMA.

§  Pruebas cutáneas o medición de I_gE en suero para identificar factores exacerbantes.

o    Tratamiento de Prueba: Se utiliza en pacientes con probabilidad alta de ASMA y en aquellos con probabilidad intermedia que no puedan realizar pruebas de función pulmonar.

o   

VALORACIÓN CLÍNICA

ALTA PROBABILIDAD (Dx de ASMA Probable)

PROBABILIDAD INTERMEDIA (Dx Incierto/Pobre Respuesta al Tto)

BAJA PROBABILIDAD (Otro Dx Probable)

Considerar Remitir

Probar Tratamiento de ASMA

Considerar pruebas de función Pulmonar y Atopia

Evidencia Obstrucción VA

No Evidencia Obstrucción VA

Investigar otra condición

Respuesta a Broncodilatador

SI

Respuesta a Broncodilatador

NO

SI

NO

Continuar el tratamiento y  buscar dosis mínima efectiva.

Valorar adherencia y considerar investigación y/o remitir

Considerar investigación y remitir

Continuar Tratamiento

No se Recomienda: Eosinofilos en esputo, concentración de óxido nítrico exhalado (FE_NO).

·         Clasificación del ASMA:

o   Clasificación de la Gravedad en la Primera Consulta:

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA ANTES DEL TRATAMIENTO
Categoría del ASMA		Síntomas	Síntomas Nocturnos	Uso de β2 para Control de Síntomas	Interferencia con la Actividad Normal	Función Pulmonar	Crisis que requieren Corticoide Oral
Intermitente		Menor o igual a 2 días por semana	Menor o igual a 2 veces por mes	Menor o igual a 2 días por semana	Ninguna	VEF1 normal entre crisis	0 – 1 por año
						VEF1 Mayor o igual a 80%.
						Relación VEF1/CVF normal
Persistente	Leve	Mayor a 2 días por semana pero no diario	3 – 4 veces por mes	Más de 2 días por semana pero no todas las noches.	Mínima limitación	VEF1 Mayor o igual a 80%.	Mayor de 2 en 1 año
						Relación VEF1/CVF normal
	Moderada	Síntomas diarios	Más de 1 vez por semana pero no todas las noches	Diariamente	Alguna limitación	VEF1 entre 60 – 80%.
						Relación VEF1/CVF reducida en 5%
	Grave	Síntomas continuos (Todo el día)	Frecuente, todos los días	Varias veces por día	Extrema limitación	VEF1 Menor al 60%.
						Relación VEF1/CVF reducida mayor 5%

o   Clasificación del Seguimiento:

NIVELES DEL CONTROL DE ASMA
Evaluación del Control Clínico Actual (Preferiblemente a las 4 Semanas)
Características	Controlada (Todas las Siguientes)		Parcialmente Controlada (Alguna de las Siguientes)	No Controlada
Síntomas Diarios	No		Más de 2 veces por semana	Tres o más presentaciones del ASMA parcialmente controlada.
Limitación de las Actividades	No		Alguno
Síntomas Nocturno/Despertar	No		Alguno
Necesidad de Inhaladores Aliviadores/Rescatadores	No		Más de 2 veces por semana
Función Pulmonar (FEP p VEF1)	Normal		Menor del 80% del predicho o de mejor marca personal
Exacerbaciones	No		Una o más al año	Una vez por semana
Evaluación Riesgo Futuro (Exacerbaciones, inestabilidad, función pulmonar, efectos adversos)
Las presentaciones que están asociadas con riesgo incrementado de eventos adversos en el futuro incluyen:
Pobre control clínico		Exacerbaciones frecuentes en el año pasado
Bajo VEF1		Altas dosis de medicación.
Exposición al humo del cigarrillo		Admisiones frecuentes para cuidado crítico del ASMA

·         Tratamiento No Farmacológico:

o   Componente 1: Desarrollar una Relación ^Médico/Paciente/_Familia Adecuada:

§  Evitar factores de riesgo, tomar la medicación correctamente.

§  Entender la diferencia entre medicamentos “Controladores” y “Aliviadores”.

§  Monitorizar su estatus utilizando los síntomas y, si es relevante, FEP.

§  Reconocer los signos de que el ASMA está empeorando y tomar acción.

o    Componente 2: Identificar y Reducir los Factores de Riesgo:

§  Profilaxis Primaria: Prevenir la Sensibilización:

    No se recomienda realizar intervenciones durante la gestación y la lactancia, como estrategia para prevenir el ASMA en la niñez.

    La lactancia materna tiene un efecto protector en los primeros años de vida.

§  Profilaxis Secundaria: Prevenir las agudizaciones:

    Permanecer alejado del humo de tabaco y de agentes exacerbantes.

    Indagar acerca de la exposición a alérgenos inhalados y su efecto potencial en el ASMA.

    No practicar ejercicio al aire libre con niveles altos de contaminación.

    No exponerse a estufas de gas, humo de madera quemada o leña y olores fuertes en lugares que no son ventilados.

    Reducción de peso en el ASMA mejora su estado de salud y el control de su enfermedad.

    Administrar el PAI completo + vacuna de influenza inactivada en pacientes con diagnóstico de ASMA a niños mayores de 6 meses y adultos.

    Se recomienda la terapia de yoga técnica Buteyko de respiración para controlar los síntomas de ASMA y las terapias de relajación para beneficiar función muscular.

    Inmunoterapia Subcutánea (Omalizumab): En pacientes con sensibilidad especifica I_gE mediada a alérgenos con síntomas permanentes y en quienes es difícil controlarlos con el tratamiento farmacológico y no se puede evitar el alérgeno. Las otras inmunoterapias no se recomiendan.

·         Tratamiento Farmacológico:

o    Componente 3: Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmático:

                                                 PASOS DE TRATAMIENTO

                                        (Educación del ASMA – Control del Medio Ambiente)

	PASO 01	PASO 02	PASO 03	PASO 04	PASO 05
	ASMA leve intermitente	Terapia Controladora	Terapia Combinada	No Control	Uso de Corticoides Orales Continuo o Intermitente
Rescate	Según sea necesario utilizar β2 Agonistas de acción rápida.
Opciones de Control		Seleccione uno	Seleccione uno	Agregue uno o más	Agregue uno o ambos
		Esteroides inhalados a dosis bajas	Esteroides inhalados a dosis bajas + β2 Agonistas de acción prolongada	Esteroides inhalados a dosis moderadas o altas + β2 Agonistas de acción prolongada	Glucocorticoides VO a bajas dosis
		Modificadores de leucotrienos	Esteroides inhalados a dosis bajas + Modificadores de leucotrienos	Esteroides inhalados a dosis moderadas o altas + Teofilina de Acción prolongada	Anticuerpo Monoclonal anti – IgE (Omalizumab)
			Esteroides inhalados a dosis bajas + Teofilina de acción prolongada

§  Criterios Para Iniciar Terapia Controladora En Pacientes Pediátricos Asmáticos:

    Niños de 0 a 4 años:

ü Tienen un índice predictor de ASMA positivo.

ü Tienen síntomas que requieren tratamiento más de tres días por semana por un periodo de más de 4 semanas.

ü Presentan una segunda exacerbación que requiere tratamiento con corticoides sistémicos durante un periodo de 6 meses.

    Niños de 5 a 12 años: Administrar terapia de control en ASMA persistente, independiente del grado de gravedad.

§  Medicamentos Controladores:

    Corticoides Inhalados:

ü Se recomienda el uso de corticoides inhalados como medicamentos de control de primera línea para alcanzar los objetivos de tratamiento del ASMA en pacientes de todas las edades.

ü Se sugiere realizar control de crecimiento al menos 1 vez al año en niños con ASMA que reciben corticoesteroides inhalados a dosis altas.

ü A los niños con dosis de beclometasona igual o superior a 800 ^µg/_día o su equivalente se sugiere:

Ø Dar por escrito un plan de remplazo de corticoides en caso de que ocurra una enfermedad intercurrente seria o una cirugía.

Ø Estar bajo el cuidado de un pediatra o neumólogo durante el tiempo que dure el tratamiento con corticoesteroides inhalados.

    Antileucotrienos:

ü Utilizarlos como terapia alternativa de control en niños menores de 5 años que no pueden recibir corticoesteroides inhalados, independientemente de la positividad del índice predictivo del ASMA.

    β₂ Agonistas de Acción Prolongada: Solo están indicados como terapia alternativa de control en niños mayores de 5 años que estén en tratamiento con corticoesteroides inhalados a dosis moderadas y que no hayan obtenido un buen nivel de control del ASMA.

    Uso Continuo o Frecuente de Corticoides Orales: Solo en pacientes sin un adecuado control del ASMA con dosis altas de corticoiesteroides inhalados asociado a un  agonista de β₂ acción prolongada, antileucotrienos o teofilina.

    Anticuerpo Monoclonal anti – IgE (Omalizumab): Se recomienda con terapia adicional a la terapia combinada en niños mayores de 6 años  y adultos que tienen alergia (Pruebas cutáneas positivas en IgE elevada) y ASMA severa persistente sin un adecuado control de su enfermedad con la combinación de dosis altas de corticoiesteroides inhalados asociado a un  agonista de β₂ acción prolongada.

·         Tratamiento de la Enfermedad Grave y Manejo de las Exacerbaciones:

o    Componente 4: Manejo de las Exacerbaciones:

§  Factores Predictores de ASMA Fatal o Casi Fatal:

    ASMA Grave: Definida como una o más de las siguientes características:

ü Episodio previo de ASMA casi fatal.

ü Hospitalización por ASMA en el año previo.

ü Necesidad de 3 o más clases de medicamentos para tratar el ASMA.

ü Necesidad frecuente de broncodilatadores.

ü Consultas repetidas a urgencias por ASMA en el año previo.

     Uso excesivo o incrementos de β₂ agonista de acción corta.

    Características adversas de comportamiento o psicosociales.

§  Indicadores Para Mediciones en Crisis de ASMA:

    Pulsooximetría: Los pacientes con SaO₂ menor a 90%  posterior a un tratamiento con broncodilatador, requieren un tratamiento intrahospitalario con oximetría seriada y seguimiento estrecho.

     FEP: Solo en pacientes que estén familiarizados con su medición, especialmente en aquellos con mediciones previas.

    Radiografía de Tórax: Solo está indicada en:

ü Pacientes con enfisema subcutáneo.

ü Signos persistentes de alteración unilateral (Neumotórax, atelectasia o consolidación).

ü ASMA que amenace la vida y que no esté respondiendo adecuadamente al tratamiento.

    Gases Arteriales: Solo en pacientes con ASMA que amenace la vida y que no está respondiendo adecuadamente al tratamiento.

§  Tratamiento de la Crisis de ASMA en Niños Mayores de 2 años:

    Oxigeno: Se recomienda si SaO₂  es menor a 90% reciban aporte de oxígeno.

    Β_2-agonista de Acción Corta: Se recomienda administrar los β2 agonistas inhalados de acción corta como medicamento de primera línea para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones del ASMA en todos los pacientes pediátricos.

Se sugiere cambiar la forma de administrar los β₂ agonistas de acción corta de inhalador a MNB si se requiere tratamiento cada hora por un periodo mayor a 4 horas.

Se sugiere suspender la administración de los β2 agonistas de acción corta en pacientes pediátricos que los están recibiendo de manera continua para el tratamiento crónico del ASMA si requieren una administración más frecuente que cada 4 horas.

    Bromuro de Ipratropio: Se debe adicionar a las siguientes nebulizaciones de los β2 agonistas de acción corta en los pacientes con ASMA aguda grave que no presentan una adecuada respuesta a las nebulizaciones iniciales (^{Bromuro de Ipratropio 250 µg}/ _{Salbutamol 5 mg} cada 20 minutos durante las primeras 2 horas, luego cada 4 horas o suspenderlo).

    Corticoesteroides Sistémicos: Se sugiere administrar prednisolona oral a dosis de 10 mg (Menores de 2 años), 20 mg (2 a 5 años) y de 30 a 40 mg (mayores de 5 años) durante 3 a 5 días en las fases tempranas; administrados siempre por vía oral (Vía parenteral si no tolera vía oral o el paciente esta critico).

    Corticoesteroides Inhalados: No se debe reemplazar la vía oral por inhalada a altas dosis para tratar las exacerbaciones de ASMA.

    Antileucotrienos: No se recomienda.

§  Tratamiento de Segunda Línea para el Tratamiento de la Crisis de ASMA en Niños Mayores de 2 años:

    Salbutamol Intravenoso: Se sugiere la administración de bolo intravenoso único de 15 ^µg/_kg durante 10 minutos en pacientes con crisis graves con mala respuesta a las MNB.

    Aminofilina Intravenosa: Se recomienda considerar su uso (dosis de carga 5 ^mg/_kg en 20 minutos, seguida de infusión continua de 1 ^mg/_kg por hora) en pacientes con ASMA grave o que amenaza la vida que no ha respondido a dosis máxima de broncodilatadores y corticoesteroides.

    Sulfato de Magnesio: Se sugiere su uso (40 ^mg/_kg máximo 2 g en infusión lenta) en pacientes con ASMA aguda grave que no han respondido a otros tratamientos.

    No se recomienda el uso de Helio, DNAsa, Mucoliticos, Sulfato de Magnesio en MNB ni antibióticos para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones del ASMA en niños.

§  ASMA en Niños Preescolares: Se deben clasificar los preescolares con sibilancias recurrentes en 2 grupos:

    Episodio de Sibilancia por Virus:

ü  No se recomienda el tratamiento con corticoesteroides inhalados ni orales.

ü  Se recomienda el uso de Montelukast como una opción terapéutica para el manejo de estos pacientes, ya sea de manera continua o intermitente.

       Episodio de Sibilancia por Múltiples Desencadenantes:

ü  Se recomienda el uso continuo a dosis bajas o intermedias de corticoesteroides inhalados para estos pacientes.

ü  Se recomienda el uso de  Montelukast como una  opción terapéutica, para mejorar los síntomas y reducir la necesidad de broncodilatadores y corticoesteroides sistémicos.