REUMATISMO DE TEJIDOS BLANDOS

·         Generalidades:

o  Se clasifican por sitio anatómico:

Región Del Hombro	Tendinitis del manguito rotador (Bursitis Subacromial, Síndrome de pinzamiento).	Muñeca y Mano	Ganglion
			Tenosinovitis de Quervain.
			Tenosinovitis de muñeca.
	Desgarro del manguito rotador.		Parálisis del nervio radial.
	Tendinitis bicipital		Síndrome del Túnel carpiano.
	Capsulitis adhesiva (Hombro congelado).		Atrapamiento del nervio ulnar en la muñeca.
	Plexopatia Braquial.		Tenosinovitis del Flexor Volar.
	Síndrome de salida torácica.		Contractura de Dupuytren.
Codo	Bursitis del Olecranon
	Epicondilitis Medial y lateral
	Atrapamiento del nervio ulnar en el codo
Cadera	Bursitis Trocanterica.	Rodilla	Quiste Poplíteo.
	Bursitis del Iliopsoas.		Bursitis Anserina
	Bursitis Isquial		Bursitis Prepatelar
	Síndrome Piriforme		Síndrome Plica Medial
	Meralgia Parestesica		Tendinitis Patelar
			Paresia del nervio Peroné.
Tobillo y Pie	Tendinitis de Aquiles.	Tendinitis Peroné.
	Fascitis Plantar.	Hallux Valgus.
	Síndrome del Túnel Tarsal.	Neuroma de Morton.
	Tendinitis Tibial Posterior.	Metarsalgia.

·         Hombros:

o  Cuando hay lesión articular hay dificultad para los movimientos activos y pasivos, pero cuando es periarticular hay dificultad para los movimientos activos pero puede hacer los pasivos.

o  Tendinitis del Manguito Rotador: Lo componen tres músculos (Tendón supraespinoso, el tendón infraespinoso y el tendón del redondo menor); Produce dolor con la abducción del miembro superior, se evalúa con 2 maniobras:

§  Maniobra de Jobe: Dolor a la abducción contra resistencia.

§  Maniobra Resistida: Dolor al levantar el brazo contra resistencia.

o  Tendinitis Bicipital: Se produce por movimientos repetitivos o pacientes ancianos, generando dolor en la región anterior con sensibilidad del canal bicipital, se evalúa con 2 maniobras:

§  Maniobra de Speed: Dolor al intentar levantar el brazo extendido contra resistencia.

§  Maniobra de Yergason: Dolos a la supinación contra resistencia.

o   Capsulitis Adhesiva (Hombro Congelado): Se generan por periartritis de hombro que no son rápidamente tratadas, se genera por dolor, rigidez para los movimientos y limitación funcional progresiva hasta bloquear el hombro. Otros factores asociados con esta enfermedad son traumatismos, infarto del miocardio, herpes zoster, mastectomía. En el 90% de los casos resuelve espontáneamente.

o  Bursitis de Hombro: Se manifiesta por dolor a la presión del hombro y con la movilización activa conduce a limitación funcional acentuada. Frecuentemente se calcifica.

o  El tratamiento de estas patologías es a base de AINES, miorrelajantes y fisioterapia. Si el dolor es intenso se debe infiltrar.

·         Codos:

o  Epicondilitis Lateral (Codo de Tenista): Dolor a la palpación de epicondilo lateral en su zona de inserción de los músculos extensores y supinadores. Se desencadena por la extensión de la mano y dedos contra resistencia con el codo en extensión, con la supinación resistida. El tratamiento se basa en restricción de la pronosupinación AINES o realizar infiltración si dolor es severo e incapacitante.

o  Epicondilitis Medial (Codo de Golfista): Dolor a la palpación de epicondilo medial en su zona de inserción de los músculos flexores y pronadores. Se desencadena por flexión de la mano y dedos contra resistencia con el codo en extensión, con la pronación resistida. El tratamiento se basa en restricción de la pronosupinación AINES o realizar infiltración si dolor es severo e incapacitante.

o  Bursitis del Olecranon: Se puede inflamar por infección, gota, trauma o artritis reumatoidea. El tratamiento se basa en evitar el trauma, administración de AINES, fisioterapia, si no hay respuesta se infiltra. Si persiste y es una lesión deformante se drena en paralelo (Si se drena perpendicular se genera fistula).

·         Muñeca y Mano:

o  Ganglion: Proviene de la capsula articular, se ocasiona por movimientos repetitivos o de los tendones extensores. Son autolimitados, pero si son sintomáticos se operan o se da manejo con esteroides tópico.

o  Tenosinovitis de Quervain (Tendinitis del Aductor Largo y Extensor Corto del Pulgar): Se manifiesta por dolor de muñeca. Se evalúa con el movimiento hacia arriba del pulgar con dolor o con el test de Flinkestein (Lateralización cubital de la muñeca con el pulgar sostenido contra la palma). El manejo se realiza con reposo (Férula para tendón extensor del pulgar) e infiltración si persiste dolor.

o  Síndrome de Compresión del Túnel del Carpo: Su diagnóstico es clínico, se asocia con el hipotiroidismo:

§  Se presenta con dolor sordo, parestesias (Sensación de hormigueo o entumecimiento), debilidad, torpeza, piel seca, hinchazón, cambios de color y disconfort en la mano, antebrazo y miembro superior en el territorio del nervio mediano.

§  Se puede exacerbar en la noche con el sueño, posiciones sostenidas de la mano o el brazo o movimientos repetitivos de la mano o la muñeca.

§  La sintomatología mejora con cambios en la postura o chasquidos de la mano. 

§  El examen físico puede ser normal o:

   los síntomas pueden reproducirse o exacerbarse con la presión directa sobre el nervio mediano en la muñeca (Signo de Tinel) o con la flexión o extensión forzada de la muñeca (Signo de Phalen).

   Se puede exacerbar perdida de la sensibilidad en la distribución del nervio mediano con debilidad o atrofia de los músculos tenares y piel seca en D₁ a D₃.

§  La electromiografía revela un retardo distal de la velocidad de conducción nerviosa y aumento de la latencia distal del nervio mediano; permite establecer la severidad del daño y la afectación del nervio mediano.

§  El tratamiento se realiza en su orden con inmovilizador con férula nocturna, AINES y si no hay mejoría se realiza infiltración con esteroides mientras se programa el procedimiento quirúrgico.

o  Contractura de Dupuytren (Fascitis Palmar Media): Es el engrosamiento y contractura de la aponeurosis palmar media, se asocia con enfermedades hepáticas y diabetes. Se manifiesta por una retracción en flexión de los dedos afectados, con bandas de fibrosis y nódulos a lo largo de los tendones flexores palmares. Es más frecuente en el sexo masculino a partir de la quinta década. El tratamiento puede hacerse con infiltraciones locales y/o fasciotomia.

o  Tenosinovitis Estenosante Digital (Dedo en Gatillo): Se genera por el desarrollo de un nódulo fibroso intratendinoso en la porción distal del tendón de un flexor de los dedos a nivel de una articulación MCF. Siendo de localización más frecuente en D₁ y D₃. El tratamiento consiste en reposo, inmovilización con férulas y AINES. Si no hay mejoría se realizan infiltraciones locales peritendinosos y si falla (3 intentos) o hay ruptura del tendón se realiza cirugía.

·         Cadera, Rodilla y Piernas:

o  Tendinitis o Bursitis Trocanterica: Se manifiesta por dolor intenso a la palpación del trocánter mayor en reposo o con la deambulación o el cruce del miembro inferior correspondiente sobre el opuesto, es muy frecuente en mujeres. El manejo es con ejercicio para fortalecimiento de la fascia lata e infiltración en los casos avanzados.

o  Meralgia Parestesica: Se produce por atrapamiento del nervio femorocutaneo entre la espina iliaca anterosuperior y el ligamento inguinal. Generando parestesias y disestesias en la región antero – externa del muslo en su tercio central, sin provocar pérdida de fuerza del cuádriceps. Se puede generar a movilizar cargas o en pacientes diabéticos. El tratamiento se realiza con infiltración con corticoide, bloqueos o neurolisis en casos severos.

o  Tendinitis de la Pata de Ganso: Se ubica en la región tibial medial, es intensamente doloroso, frecuente en personas obesas o con pie plano, es un punto doloroso específico sin limitación de arcos de movimiento. El tratamiento consiste en corrección del peso, calzado, reposo, AINES e infiltración con corticoides de mediana potencia.

o  Bursitis Anserina: Se manifiesta con dolor en la cara interna de la rodilla, a nivel de la epífisis proximal de la tibia, donde se inserta la pata de ganso. Genera dolor al caminar, pero particularmente en reposo en decúbito lateral al rosarse las rodillas. Se asocia con alteraciones en la alineación de las rodillas y patología articular. Tiene buena respuesta a la infiltración.

o  Neurinoma de Morton: Es la compresión de una de las raíces del nervio plantar digital (Con frecuencia entre el tercer y cuarto metatarsiano). Genera un dolor plantar agudo e intenso que se desencadena o exacerba al pisar, pudiendo impedir la marcha. El tratamiento consiste en utilizar plantillas elevadoras del arco anterior del pie (Banda moderadora o banda metatarsal), cuando hay falla se realiza la extirpación quirúrgica.

·         Síndrome Miofascial: Se muestra un patrón de dolor local y referido, se manifiesta por cefalea tensional, disfunción de la ATM, tinitus, dolor crónico de la espalda y limitación de la movilidad. El diagnostico se hace mediante la búsqueda activa de puntos gatillo (Área focal hiperirritable localizada en una banda muscular). Se diferencia de la fibromialgia en que la fibromialgia son puntos únicos localizados con dolor referido. El tratamiento del síndrome miofascial es la infiltración.