., La colitis ulcerativa (CU)
es una enfermedad crónica multifactorial
de etiología desconocida (1) caracterizada por la
presencia de inflamación difusa en la mucosa colónica en
ausencia de granulomas (1). Su
curso clínico es
intermitente,
se caracteriza por la
presencia de períodos de
remisión,
y su
síntoma cardinal es la presencia de
diarrea sanguinolenta
asociada con urgencia y tenesmo rectal (1). En el
ámbito mundial, la CU es la forma más común de enfermedad
inflamatoria intestinal con una
incidencia entre
1,2 a
20,3 casos por cada 100000 personas/año (2) con evidencia
de
factores de riesgo tales como
antecedentes familiares
(3), y factores protectores tales como el tabaquismo (4).
El diagnóstico de esta patología cuenta con
criterios clínicos
y paraclínicos con validez variable y
esquemas terapéuticos,
farmacológicos y quirúrgicos cuya administración
está sujeta a su extensión y actividad (5). Sin embargo, pese
a que existe evidencia que apoya el uso o no de tecnologías
sanitarias en esta condición, las conductas terapéuticas
cotidianas no se basan en estas, lo que genera controversias
respecto al manejo de estos pacientes (6-9). Debido a lo
anterior, la Asociación Colombiana de Gastroenterología
propone el desarrollo de esta guía con el ánimo de unificar
criterios para el diagnóstico oportuno de la CU y lograr el
manejo acertado de los pacientes con colitis ulcerativa.
Diagnóstico
Pregunta 1: ¿cuál es la utilidad diagnóstica de la
colonoscopia para confirmar la presencia de colitis
ulcerativa en pacientes con signos y síntomas
sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal?
Recomendación Resumen
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
ileocolonoscopia para
establecer el diagnóstico, extensión y actividad
endoscópica de la enfermedad en pacientes con
signos y síntomas sugestivos de colitis ulcerativa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
Se debe descartar colitis ulcerativa en todo
paciente que consulte por
deposiciones diarreicas
(durante más de 4 semanas) acompañadas de
sangrado y tenesmo rectal con o sin la presencia
de
síntomas sistémicos (f
iebre, anorexia,
taquicardia, dolor abdominal o malestar general)
Punto de buena
práctica
Todo paciente con sospecha diagnóstica de colitis
ulcerativa debe ser llevado a ileocolonoscopia con
biopsias en el íleon, colon ascendente, transverso,
descendente, sigmoides y recto
Pregunta 2: ¿cuál es la utilidad diagnóstica de los
hallazgos histológicos para confirmar la presencia de
colitis ulcerativa en pacientes con signos y síntomas
sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal?
Recomendación Resumen
Fuerte a favor En pacientes con signos y síntomas sugestivos
de colitis ulcerativa se recomienda el uso de la
histología como uno de los criterios para e
stablecer
el diagnóstico de colitis ulcerativa, determinar la
actividad y descartar infección asociada.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
El diagnóstico microscópico de colitis ulcerativa
se basa en
los hallazgos de
distorsión de la
arquitectura de las criptas, acompañado de un
infiltrado inflamatorio difuso con plasmocitosis
basal, depleción de mucina, y eventualmente está
asociado con un componente activo que causa
criptitis y abscesos crípticos
Punto de buena
práctica
No existe una “prueba de oro” para el diagnóstico
definitivo de la colitis ulcerativa; por lo tanto,
este debe basarse en la
combinación de historia
médica, evaluación clínica, criterios endoscópicos
e histológicos. Siempre debe excluirse una causa
infecciosa
Pregunta 3: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de los
diferentes índices clínicos utilizados para determinar la
actividad de la colitis ulcerativa?
Recomendación No. Resumen
Débil a favor 3
Se sugiere el uso del
índice de Truelove
y Witts para establecer la
severidad de la
enfermedad en pacientes con diagnóstico de
colitis ulcerativa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
Según los criterios de Truelove y Witts, los
pacientes con colitis ulcerativa
aguda severa
deben ser hospitalizados
Pregunta 4: ¿cuál es la utilidad diagnóstica de las
diferentes pruebas de laboratorio al momento de
establecer un diagnóstico diferencial, confirmarlo o
establecer el pronóstico de los pacientes con colitis
ulcerativa?
Recomendación Resumen
Débil a favor En pacientes con colitis ulcerativa se sugiere el
uso de la
proteína C reactiva como
biomarcador
de la severidad de la enfermedad.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Débil a favor En pacientes con colitis ulcerativa se sugiere el
uso de la proteína C reactiva para
sospechar
reactivación de la enfermedad.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Débil en contra No se sugiere el uso de la
velocidad de
sedimentación globular para establecer el
diagnóstico de colitis ulcerativa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
Se debe realizar la velocidad de sedimentación
globular en pacientes con diagnóstico de colitis
ulcerativa para
establecer actividad
Punto de buena
práctica
Hace parte de la
investigación inicial de los
pacientes con signos y síntomas sugestivos de colitis
ulcerativa, la realización de un
hemograma, pruebas
de función renal y hepáticas, evaluación de depósitos
de hierro y electrolitos séricos para
descartar
complicaciones asociadas con la enfermedad
Débil en contra No se sugiere el uso de la
procalcitonina para
establecer la actividad de la enfermedad en
pacientes con colitis ulcerativa.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Fuerte a favor Se recomienda el uso de la
calprotectina fecal
para
diferenciar patologías funcionales de
enfermedades inflamatorias intestinales.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda el uso de la calprotectina fecal
para
predecir el riesgo de recaída en pacientes
con colitis ulcerativa.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Débil a favor Se sugiere el uso de la
lactoferrina fecal
para establecer la
presencia de enfermedad
inflamatoria intestinal en pacientes con síntomas
gastrointestinales crónicos persistentes de
aparente origen funcional.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Punto de buena
práctica
Se deben realizar
pruebas microbiológicas para
infecciones, incluyendo
toxina de Clostridium
difficile, en pacientes con sospecha diagnóstica de
colitis ulcerativa
Fuerte en contra No se recomienda el uso de los
anticuerpos ANCA
o ASCA para establecer el diagnóstico de colitis
ulcerativa.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Tratamiento
Pregunta 5: ¿cuáles son las intervenciones más
efectivas y seguras para inducir remisión en pacientes
con colitis ulcerativa de leve a moderada?
Aminosalicilatos
Recomendación Resumen
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
aminosalicilatos tópicos
1 vez al día para
inducir remisión en pacientes con
proctitis y colitis ulcerativa izquierda
leve a moderada.
Calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
aminosalicilatos en
presentación de supositorios para
inducir remisión en
pacientes con proctitis ulcerativa
leve a moderada.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
aminosalicilatos orales
para
inducir remisión en pacientes con colitis
ulcerativa
leve a moderada de cualquier extensión
más allá del recto.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Débil a favor Se sugiere el uso de aminosalicilatos orales en
dosis de al meno
s 2,0 g/día para inducir remisión en
pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada de
cualquier extensión más allá del recto.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
En caso de
no presentarse respuesta inicial en
5-ASA oral se puede
incrementar la dosis de
aminosalicilatos hasta
4,0 gramos al día
Fuerte a favor Se recomienda el uso de aminosalicilatos
orales 1
o 2 veces al día para inducir remisión en pacientes
con colitis ulcerativa leve a moderada de cualquier
extensión más allá del recto.
Calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕
Fuerte a favor Se recomienda el tratamiento con a
minosalicilatos
tópicos como primera elección para inducir
remisión en pacientes con
proctitis y
proctosigmoiditis ulcerativa activa
leve a
moderada, comparado con aminosalicilatos orales.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
La dosis de aminosalicilatos tópicos para inducir
remisión debe ser d
e 1 gramo al día
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
terapia combinada con
aminosalicilatos orales y tópicos como primera
alternativa para inducir remisión en pacientes
con colitis ulcerativa activa leve a moderada con
cualquier extensión más allá del recto.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
La respuesta al tratamiento con aminosalicilatos
se debe
evaluar luego de
4 a 8 semanas de
tratamiento. En caso de
falla terapéutica, se debe
definir la necesidad de
modificar el tratamiento
Punto de buena
práctica
En caso de falla terapéutica a un tipo de
aminosalicilato oral, no se debe cambiar a otra
clase de aminosalicilato oral
Corticoides
Recomendación Resumen
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
glucocorticoides como
terapia de primera línea para
inducir remisión en
pacientes con colitis ulcerativa activa
moderada a
severa de cualquier extensión.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
corticoides orales para
inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa
leve a moderada de cualquier extensión que
no
responda a aminosalicilatos.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
Preferiblemente, el corticoide oral debe ser
prednisolona en dosis de 40 mg/día
Punto de buena
práctica
La respuesta al tratamiento con esteroides
se debe
evaluar luego de 2-4 semanas de
tratamiento. En caso de
falla terapéutica, se debe
definir la necesidad de
modificar el tratamiento
Débil a favor Se sugiere el uso de
aminosalicilatos tópicos para
inducir remisión en pacientes con proctitis y colitis
ulcerativa izquierda
leve a moderada, comparado
con los esteroides tópicos.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
Se deben utilizar
esteroides tópicos como terapia
de
segunda línea para inducir remisión en
pacientes con proctitis ulcerativa
leva a moderada
con
falla terapéutica en la administración de
aminosalicilatos tópicos
Débil en contra No se sugiere el uso de
dipropionato de
beclometasona para
inducir remisión en pacientes
con colitis ulcerativa
leve a moderada.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte en contra No se recomienda el uso de
metotrexato para
inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa
leve a moderada.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte en contra No se recomienda el uso de
azatioprina para
inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa
leve a moderada.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Probióticos
Recomendación Resumen
Débil a favor Se sugiere el uso de
probióticos (VSL#3) para
inducir remisión en pacientes con
colitis ulcerativa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Nicotina transdérmica
Recomendación Resumen
Fuerte en contra No se recomienda el uso de
nicotina transdérmica
para inducir remisión en pacientes con colitis
ulcerativa
leve a moderada.
Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕
Pregunta 6: ¿cuáles son las intervenciones más
efectivas y seguras para inducir remisión en pacientes
con colitis ulcerativa severa?
Recomendación Resumen
Débil a favor Se sugiere el uso de
ciclosporina intravenosa
junto con
esteroides para
inducir remisión en
pacientes con colitis ulcerativa
severa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
La ciclosporina intravenosa se debe administrar
en dosis de
2 mg/kg en el paciente con colitis
ulcerativa activa severa
refractaria a esteroides
sistémicos
Punto de buena
práctica
La ciclosporina intravenosa solamente debe ser
administrada en centros de alta complejidad por
profesionales con suficiente experiencia en el uso
de este medicamento
Débil a favor Se sugiere la administración de c
orticoesteroides
en bolo para inducir remisión en pacientes con
colitis ulcerativa severa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
La dosis de corticoesteroides en bolo debe
ser
hidrocortisona 100 mg cada 6 a 8 horas o
metilprednisolona 60 mg/día
Fuerte en contra No se recomienda el uso de
ciclosporina en
altas
dosis para inducir remisión en pacientes con colitis
ulcerativa severa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Débil a favor Se sugiere la terapia con
aféresis por absorción
de granulocitos y monocitos (GMAA) para
inducir
remisión en pacientes con colitis ulcerativa de
moderada a severa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Pregunta 7: ¿cuáles son las intervenciones más
efectivas y seguras para mantener en remisión a los
pacientes con colitis ulcerativa?
Aminosalicilatos
Recomendación Resumen
Fuerte a favor Se recomienda la terapia con
aminosalicilatos
tópicos para mantener en remisión a los pacientes
con
proctitis ulcerativa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda la terapia con aminosalicilatos
orales para mantener en remisión a los pacientes
con
colitis ulcerativa de cualquier extensión más
allá del recto.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Débil a favor Se sugiere el uso de
sulfasalazina en dosis de al
menos 2,0 g/día como terapia de mantenimiento
de remisión en pacientes con colitis ulcerativa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
aminosalicilatos vía
oral 1 vez al día para mantener en remisión a los
pacientes con
colitis ulcerativa con extensión más
allá del recto.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
inmunosupresores
tiopurínicos para mantener en remisión a los
pacientes con
colitis ulcerativa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
No se deben usar corticoesteroides orales como
terapia de mantenimiento de remisión en pacientes
con colitis ulcerativa
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
6-mercaptopurina
para mantener en remisión a los pacientes con
colitis ulcerativa que presentan i
ntolerancia a la
administración de azatioprina
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte en contra No se recomienda el uso de
metotrexato como
terapia de mantenimiento de remisión en pacientes
con colitis ulcerativa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Débil a favor Se sugiere el uso de
mesalazina oral para
mantener en remisión a los pacientes con colitis
ulcerativa,
al comparar con
sulfasalazina oral.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
mesalazina en dosis de
al menos 1,5 g/día para mantener en remisión a
los pacientes con colitis ulcerativa.
Calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕
Fuerte en contra No se recomienda el uso de
probióticos como
terapia de mantenimiento de remisión en pacientes
con colitis ulcerativa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Pregunta 8: ¿cuál es la efectividad y seguridad de la
terapia biológica para el tratamiento de los pacientes
con colitis ulcerativa moderada a severa?
Recomendación Resumen
Fuerte a favor Para inducir y mantener remisión y respuesta
clínica, se recomienda el uso de
antagonistas
del factor de necrosis tumoral alfa (anti-FNT-α)
(adalimumab, golimumab e infliximab) en pacientes
con colitis ulcerativa moderada a severa con falla
terapéutica al manejo con esteroides y tiopurinas.
Calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕
Fuerte a favor Para inducir y mantener remisión y respuesta
clínica, se recomienda el uso de
vedolizumab en
pacientes con
colitis ulcerativa moderada a severa
con falla terapéutica al manejo con esteroides,
tiopurinas y terapia anti-FNT-α.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
Previo al inicio de la terapia con medicamentos
anti-FNT-α,
se debe indagar la presencia de
síntomas respiratorios y se debe realizar una
radiografía de tórax y una
prueba de tuberculina
dado el riesgo de reactivación de tuberculosis
latente
Punto de buena
práctica
En caso de diagnóstico de t
uberculosis latente,
se debe proporcionar el tratamiento adecuado, y
el inicio de anti-FNT-α se debe
posponer por al
menos 3 semanas
Punto de buena
práctica
Previo al inicio de anti-FNT-α también se debe
solicitar
serología para hepatitis B, C y prueba de
VIH
Punto de buena
práctica
Los pacientes con colitis ulcerativa deben ser
vacunados contra
influenza, neumococo, hepatitis
B, varicela (al menos 3 semanas antes del
inicio del inmunosupresor)
y virus del papiloma
humano previo al inicio de medicamentos
inmunosupresores (esteroides, tiopurinas y anti-
FNT-α)
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
infliximab o adalimumab
en pacientes que no han sido manejados con
terapia anti-FNT-α para el tratamiento de colitis
ulcerativa
moderada a severa para inducción de
remisión, respuesta clínica y cicatrización mucosa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda el uso de infliximab como primera
alternativa para el tratamiento de los pacientes
con colitis ulcerativa
aguda severa refractaria al
tratamiento con esteroides intravenosos.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor En caso que
no sea factible la administración de
infliximab, se recomienda el uso de
ciclosporina
para el tratamiento de los pacientes con colitis
ulcerativa aguda severa refractaria al tratamiento
con esteroides intravenosos.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
terapia combinada
(infliximab más inmunosupresor) para el tratamiento
de los pacientes con colitis ulcerativa activa
moderada a severa para inducir remisión clínica.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda el uso de anti-FNT-α para el
tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa
activa moderada a severa, para
reducir los
requerimientos de hospitalización y cirugía mayor.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
Los pacientes con colitis ulcerativa deben ser
evaluados en
8-12 semanas luego del inicio de la
terapia de inducción con anti-FNT-α para determinar
la respuesta clínica y la necesidad de modificación
del tratamiento. Se debe evaluar en 8-14 semanas
a los pacientes con colitis ulcerativa después del
inicio de la terapia de inducción con vedolizumab
para evaluar la respuesta clínica y
determinar la
necesidad de modificación del tratamiento
Punto de buena
práctica
En todo paciente con colitis ulcerativa debe
establecerse si es de alto riesgo para colectomía
y en estos casos, considerar una terapia más
agresiva. Los
factores de riesgo que se han
establecido según diferentes estudios son:
colitis
extensa, edad <40 años, úlceras colónicas
profundas, uso de esteroides desde el inicio de la
enfermedad, historia de hospitalización y niveles
elevados de proteína C reactiva y velocidad de
sedimentación globular.
Pregunta 9: ¿cuál es la seguridad y la efectividad del
abordaje quirúrgico para el tratamiento de los pacientes
con colitis ulcerativa?
Recomendación Resumen
Fuerte a favor Se recomienda la
proctocolectomía reconstructiva
c
on anastomosis ileoanal para el tratamiento de
los pacientes que cursen con colitis ulcerativa
refractaria al tratamiento médico o fulminante, o
ante la presencia de displasia o lesiones malignas
en la mucosa intestinal, con el ánimo de mejorar la
calidad de vida.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda la
proctocolectomía reparativa
con anastomosis ileoanal por laparoscopia para
el tratamiento de los pacientes que cursen con
colitis ulcerativa para disminuir el uso de pañal y el
número de deposiciones nocturnas.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
La cirugía laparoscópica debe realizarse
en centros especializados, con adecuados
volúmenes de procedimientos laparoscópicos
de colon y por parte de un profesional
adecuadamente entrenado
Fuerte a favor Se recomienda la
técnica de doble grapa
al momento de realizar la proctocolectomía
reconstructiva con anastomosis ileoanal en
pacientes con colitis ulcerativa.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
La
mucosectomía con sutura manual debe utilizarse
en pacientes con
displasia de alto grado en recto
Débil a favor En los pacientes con colitis ulcerativa se sugiere el
uso de
probióticos (VSL#3) para la
prevención de
los episodios de inflamación de la bolsa ileoanal.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda el uso de
ciprofloxacina como
primera opción para el tratamiento de los
episodios de
inflamación aguda de la bolsa
ileoanal en pacientes con colitis ulcerativa. En
caso de no disponer de ciprofloxacina o haber
contraindicaciones para su uso, se recomienda
como segunda alternativa el uso de
metronidazol.
En caso de
no presentar respuesta a la
monoterapia, se recomienda el uso de
terapia
combinada con ciprofloxacina y metronidazol.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Débil a favor En los pacientes con colitis ulcerativa se sugiere el
uso de
probióticos (VSL#3) para la prevención de
r
ecaídas de inflamación de la bolsa ileoanal.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Fuerte a favor Se recomienda la
vigilancia endoscópica
rutinaria en pacientes con colitis ulcerativa para
la
detección temprana de lesiones malignas o
premalignas.
Calidad de la evidencia: muy baja ⊕
Punto de buena
práctica
Se debe realizar
colonoscopia después de
10
años del diagnóstico de colitis ulcerativa, con
cromoendoscopia y biopsias dirigidas de áreas
anormales y preferiblemente estando el paciente
en remisión. En pacientes de
bajo riesgo con colitis
extensa sin inflamación endoscópica o con colitis
izquierda, el seguimiento s
e realiza cada 5 años.
Debe realizarse
cada 3 años en pacientes en
riesgo moderado, con colitis extensa con actividad
endoscópica leve, o con pólipos inflamatorios o
con antecedente de cáncer de colon en familiar
de primer grado >50 años. Debe realizarse
anualmente en pacientes de
alto riesgo, con colitis
extensa con actividad endoscópica moderada o
severa, o con antecedente de estenosis o displasia
en los 5 años previos, o historia familiar de cáncer
de colon en familiares de primer grado menores
de 50 años, o con antecedente de colangitis
esclerosante primaria
