·
Criterios Diagnósticos:
o Glicemia en ayunas mayor de 126 mg/dl.
o Glicemia poscarga (dos horas) de 75 gr
de glucosa mayor a 200 mg/dl.
o Glicemia al azar mayor a 200 mg/dl
asociado a síntomas clásicos de hiperglicemia (Poliuria, polidipsia, polifagia,
pérdida de peso).
o HbA1C mayor a 6.5%.
·
Factores de Riesgo: Si no hay factores de riesgo se debe
iniciar el estudio de diabetes a partir de los 45 años:
o Inactividad física (Mayor de 150 minutos/semana).
o Diabetes en familiares de primer
grado.
o Razas de alto riesgo (Latinos, afroamericanos,
americanos de origen asiático).
o Mujeres que hayan tenido un hijo
macrosómico.
o Hipertensión arterial.
o HDL bajo (Menor a 35 mg/dl)
y/o triglicéridos elevados mayor a 250 mg/dl.
o Síndrome de ovario poliquistico.
o Signos clínicos de resistencia a la insulina
(Obesidad severa, acantosis nigricans).
o Historia de enfermedad cardiovascular.
·
Prediabetes: Se define así:
o Glicemia en ayunas entre 100 – 125 mg/dl.
o Glicemia postcarga entre 140 – 200 mg/dl.
o HbA1C entre 5,7 - 6,4%.
·
Monitorización:
o Pacientes con manejo no farmacológico
y antidiabéticos orales no requieren monitoreo con glucometrias.
o Pacientes con insulina basal requieren
una glucometria al día.
o Los pacientes que se están aplicando
varias dosis al día de insulina deben requerir automonitoreo con glucometria 3
o 4 veces más al día.
·
Metas:
o HbA1C menor a 6,5% en
pacientes sanos con bajo riesgo de hipoglicemia, HbA1C mayor a 6,5%
individualizando el paciente (En pacientes ancianos o con enfermedad coronaria
se puede tolerar valores hasta de 8%).
o Colesterol LDL menor de 100 mg/dl
si no hay enfermedad coronaria, si hay enfermedad coronaria la meta debe ser
menor de 70 mg/dl.
o Presión arterial menor a 130/80 mmHg.
·
Tratamiento:
o Inicialmente se deben iniciar cambios
en el estilo de vida y luego adicionar metformina, si no se logra la meta luego
de 3 a 6 meses se debe adicionar otro agente oral, un análogo del GLP-1 o insulina.
o Si en el momento del diagnóstico hay
marcada hiperglicemia (HbA1C mayor del 10%) se debe iniciar insulina
para evitar la glucotoxicidad y luego reevaluar para definir continuidad de
insulina.
o Tratamiento
Comorbilidades:
§
Hipoglicemia:
Se define como la glucometria menor a 70 mg/dl. El manejo
del paciente consciente es con 15 gr de glucosa con glucometria de control a
los 15 minutos, si persiste repetir dosis. En caso de pérdida de
conciencia se debe suministrar 1 mg de
glucagón IM. Considerar la cirugía bariatrica en IMC mayor a 35 y
comorbilidades.
§
Hipertensión
Arterial: La meta de presión arterial es menor a 130/80 mmHg. Si el paciente presenta
PA entre 130/80 – 140/90 mmHg se debe iniciar cambios en el estilo de vida por
3 meses si no mejora se debe iniciar tratamiento farmacológico, si la PA es
mayor a 140/90 mmHg se debe iniciar tratamiento farmacológico con IECA o ARA-II
(Medicamentos de elección).
§
Dislipidemia:
Si el perfil lipídico es normal (LDL menor de 100 mg/dl,
HDL mayor de 50 mg/dl y Triglicéridos menor de 150 mg/dl)
se debe repetir cada año. Todo paciente debe realizarse cambios en el estilo de
vida (Disminución de la grasa saturada, aumento en el consumo de fibra, aumento
de la actividad física). En pacientes sin enfermedad coronaria se debe iniciar
estatinas en mayores de 40 años y presentan 1 o más factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular (Historia familiar de enfermedades cardiovascular,
hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria).
§
Agentes
Antiplaquetarios: Se debe considerar el manejo con ASA (75-162 mg/día)
como prevención primaria en pacientes
con Diabetes y alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Si hay alergia a la
ASA se debe iniciar clopidrogel.
§
Microalbuminuria:
Se debe realizar medición de microalbuminuria a los 5 años del diagnóstico en
diabetes tipo 1 y al momento del diagnóstico en el diagnostico en diabetes tipo
2. Si hay microalbuminuria se debe iniciar tratamiento con IECA o ARA II.
§
Complicaciones
Microvasculares: Se debe realizar valoración por oftalmología y búsqueda activa
de polineuropatia a los 5 años del diagnóstico en diabéticos tipo 1 y al
momento del diagnóstico en diabéticos tipo 2.
o Manejo
no Farmacológico:
§
Se
recomienda el establecimiento de un objetivo de reducción de peso, o al menos
el mantenimiento de peso.
§
Los
alimentos con alto contenido de fibra (tales como verduras, frutas, granos
enteros y legumbres), productos lácteos bajos en grasa, y pescado fresco deben
consumirse con regularidad. Los alimentos ricos en energía, incluyendo aquellos
que son ricos en grasas saturadas, y postres dulces y aperitivos se deben comer
con menos frecuencia y en cantidades inferiores.
§
La
actividad física debe ser promovida, idealmente con el objetivo de al menos 150
minutos/semana de actividad moderada incluyendo aeróbica, resistencia y
entrenamiento de la flexibilidad.
o Tratamiento
Farmacológico:
§
Metformina:
Medicamento de elección para el manejo de la diabetes mellitus tipo 2. Suprime
la producción hepática de glucosa, mejora la sensibilidad a la insulina ene l
musculo, interfiere con el metabolismo de la glucosa y el lactato en el tracto
gastrointestinal. Se debe suspender su uso continuo en falla renal con
depuración renal menor a 30 ml/min. Se recomienda no
usarla en:
Falla
cardiaca descompensada.
Uso
de medios de contraste.
Falla
hepática aguda.
Falla
renal aguda.
Condiciones
asociadas a acidosis láctica.
Se recomienda iniciar con media a 1
tableta de 850 mg diario por una semana con el almuerzo o cena y aumentar
progresivamente la dosis hasta llegar a 1 tableta cada 12 horas en la segunda a
tercera semana. La intolerancia gastrointestinal desaparece con el tiempo.
§
Si
no hay control con cambios en el estilo de vida y metformina se debe iniciar
terapia combinada o triple de la siguiente manera:
HbA1C
mayor a 7,5% utilizar terapia combinada.
HbA1C
mayor a 9% utilizar terapia triple.
HbA1C
mayor a 9% con síntomas catabólicos utilizar insulina.
§
Según
las características del paciente se deben utilizar las siguientes asociaciones:
Alto Riesgo De Hipoglicemia +
Sobrepeso U Obesidad + Disposición De Inyectarse:
Ø
Metformina
+ Agonista GLP1 (Liraglutide, Exenatide, Bydureon): El liraglutide tiene la ventaja de
que se aplica en 1 dosis diaria, con efecto en el peso de manera dosis
dependiente, control de presión arterial y perfil lipídico, sus desventajas son
la presencia de nauseas vómito, su asociación con pancreatitis aguda y el tumor
medular de tiroides. El exenatide
se aplica 2 veces al día SC con ventajas similares al liraglutide pero con la
desventaja de formación de anticuerpos que limitan el control glicémico. El Bydureon tiene la ventaja de que
se puede aplicar semanal.
Sin Sobrepeso U Obesidad + Bajo Riesgo
De Hipoglicemia + Bajo Riesgo De Enfermedad Coronaria + Poco Tiempo De Inicio
De La Enfermedad:
Ø
Metformina
+ Sulfonilureas (Glibenclamida, Glimepirida): Aumenta la secreción de insulina.
Como efecto adverso tiene la perdida en el control glicémico a los 2 años de
uso, mayor riesgo de hipoglicemias, pre acondicionamiento isquémico y el
aumento en el peso corporal. Ante la presencia de una hipoglicemia grave
asociada a sulfonilurea el paciente requiere hospitalización por 72 horas. Su uso
está contraindicado en pacientes con depuración de creatinina menor de 50 ml/min.
Paciente Ideal:
Ø
Metformina
+ Inhibidor de la DPP4 (Sitagliptina y Vidagliptina): Generan un
efecto incretina en el cual una carga oral de glucosa produce una mayor elevación
en los valores de insulina, afectando además en el centro de la saciedad del
SNC. Tiene la ventaja de no producir hipoglicemias con un efecto neutro sobre
el peso, tiene seguridad cardiovascular y renal. Como desventaja tiene riesgo
aumentado de pancreatitis y tumores neuroendocrinos pancreáticos.
Otras Terapias:
Ø
Inhibidores
de SGLT-2: Son simportadores de sodio y glucosa localizados en el intestino y
en el riñón, allí permiten el paso de sodio y la glucosa del lumen hacia la
célula. Estos medicamentos inhiben la absorción de glucosa en el riñón.
Permiten eliminar glucosa en un valor de 60 – 90 gr/día.
Controla la glicemia en ayunas y la post prandial. Pueden disminuir el peso, la
presión arterial y disminución del riesgo cardiovascular y dislipidemia. Como
efecto adverso se ha descrito un aumento en las infecciones vaginales y
urinarias. Para su uso requiere tener una función renal normal.
o Tratamiento
con Insulina:
§
Cuando
Iniciar Tratamiento con Insulina:
Eventos
médicos agudos.
Fenotipo
LADA.
Crisis
hiperglicemicas.
Falla
a 2 o 3 medicamentos orales.
Nivel
de HbAc1 mayor al 9%.
§
Métodos
de Insulinización:
Insulina Basal: 0.2 UI/kg/día (Se prefieren análogos
de acción prolongada (Reducen el riesgo de hipoglicemia).
Definir una Meta de Glicemia en Ayunas:
Ø
Personas
sanas (Meta más estricta): Menor a 130 mg/dl.
Ø
Ancianos
o con complicaciones múltiples: Menor a 180 mg/dl.
Titular la Dosis de Acuerdo al
Promedio Cada 2 a 3 días:
Incrementar o disminuir la dosis 1 o 2 unidades diarias hasta llegar a la meta.
Cuando iniciar la Insulina
Postprandial: Se debe
considerar cuando la dosis de insulina basal es mayor a 0.5 UI/kg/día. Se pueden manejar dos
esquemas:
Ø
Bolo
Basal: 50% de la dosis basal, 50% do la dosis en bolos postprandiales.
Ø
Basal
Plus: Continuar la insulina basal pero se adicionan 4 a 6 UI de insulina
prandial con la comida mas copiosa.
o Tratamiento
de casos Especiales:
§
Ancianos,
Complicaciones Múltiples y los Duros de Bajar: Metas de HbAc1: 8%.
§
Hipoglicemia
a Repetición: Metas de HbAc1: 7.5 - 8% (Si no hay nuevos episodios
de hipoglicemia).
§
Difícil
Control (Lejanías, barreras sociales, cognitivas o económicas): Medicamentos
con bajo riesgo de hipoglicemia.
§
Sobrepeso
y Obesidad: GLP1-RA + Metfomina.
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