EPOC

·         Generalidades:

o  Se caracteriza por limitación en el flujo de aire no reversible, progresivo asociado con una respuesta inflamatoria crónica aumentada a las partículas o gases nocivos en la vía aérea y los pulmones.

o  Factores de Riesgo:

§ Tabaquismo (Índice paquetes/año mayor a 20).	§ Tabaquismo de segunda mano.
§ Biomasa por más de 10 años.	§ Exposición ocupacional.
§ Tuberculosis (Es factor para obstrucción bronquial pero no para EPOC).

·         Enfoque Diagnostico:

o  Sospecha: Debe cumplir los siguientes criterios:

§ Persona mayor de 35 años con Factores de riesgo (Fumador de más de 10 ^paq/_año, exposición a biomasa por más de 10 años o exposición ocupacional).

§ Síntomas asociados:

    Disnea: Progresiva (Empeora con el tiempo), que empeora con el ejercicio y es persistente.

    Tos Crónica: Puede ser intermitente y con producción de esputo.

o  Confirmación:

§ Comprobación de la limitación del flujo de aire por Espirometria Post Broncodilatador:

    Se recomienda usar la relación Fija ^VEF1/_CVF menor a 0,7 sobre el LIN para el diagnóstico de EPOC.

    Se usa el valor del VEF₁ para esclarecer reversibilidad de la obstrucción:

vVEF₁ no mejora (Probablemente es EPOC pero no descarta ASMA).

vVEF₁ mejora pero no se normaliza (Probablemente es ASMA pero no descarta EPOC).

vVEF₁ Se normaliza (Es ASMA y se descarta el EPOC).

§ Exclusión de un Diagnóstico Diferencial: Se debe realizar radiografía de tórax, SaO₂ y gases arteriales:

Diagnostico	Presentación
EPOC	Presentación en la mitad de la vida (30 -40 años), síntomas lentamente progresivos con antecedente de tabaquismo o exposición ocupacional.
ASMA	Presentación en la infancia, los síntomas varían ampliamente día a día, síntomas empeoran en la noche/mañana, se asocia con alergia, rinitis o eczema y con historia familiar de ASMA.
ICC	Rayos X de tórax evidencian corazón dilatado, edema pulmonar con Espirometria con patrón restrictivo.
Bronquiectasias	Producción amplia de esputo purulento, comúnmente asociado con infección bacteriana, Imagen pulmonar con dilatación y engrosamiento de pared bronquial.
Tuberculosis	Presentación en todas las edades, Rayos X muestra infiltrado pulmonar, confirmación microbiológica, alta prevalencia local de tuberculosis.

o  Calificación:

§ BODE: Es una escala multidimensional para clasificar la gravedad de un paciente con EPOC estable:

Variable		0	1	2	3
B	IMC	Mayor a 21	Menor a 21
O	VEF1 % predicho	Mayor a 65	64 – 50	49 – 36	Menor a 35
D	Disnea (MRC)	0 – 1	2	3	4
E	Distancia Recorrida en 6 minutos	Mayor a 350	349 – 250	249 – 150	Menor a 149

Ex

Exacerbaciones Hospitalarias

0

1 – 2

Mayor a 3

El test de marcha se sustituye por el número de agudizaciones graves. Tiene una similar capacidad pronostica de mortalidad que el índice de BODE. Esta debe realizarse al menos 1 vez al año o idealmente 2 veces al año en los pacientes con mayor gravedad inicial.

Escala de Disnea MRC:

0	Disnea solo ante actividad física muy intensa.
1	Disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada.
2	Incapacidad de andar al mismo paso que otras personas de la misma edad.
3	Disnea que obliga a parar antes de los 100 metros a pesar de caminar a su paso y en terreno llano
4	Disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria como vestirse o que impiden al paciente salir de su domicilio.

Supervivencia Estimada de la Escala BODE en 4 años:

Puntaje Escala BODE	Supervivencia en 4 años %
0 -2	82
3 – 4	69
5 – 6	60
7 – 10	25

§ Escala de Severidad del EPOC:

Grado	Síntomas	BODE	BODEx	VEF1
Leve	Disnea MRC 0 – 1	0 Puntos	0 Puntos	Mayor a 80% del predicho.
Moderado	Disnea MRC 1 – 2 Menos de 2 exacerbaciones/año.	1 – 4 Puntos	1 – 4 Puntos	80 – 50% del predicho.
Grave	Disnea MRC 2 – 3 2 o más  exacerbaciones/año.	5 – 6 Puntos	Mayor a 5 Puntos	50 – 30% del predicho.
Muy Grave	Disnea MRC 3 – 4 Exacerbaciones frecuentes que requieren ingreso hospitalario.	7 o más puntos.	Mayor a 5 Puntos	Menor del 30% del predicho.

§ Como parte de la evaluación de la gravedad se debe aplicar un interrogatorio respecto a síntomas adicionales como tos y expectoración para establecer el diagnóstico clínico de bronquitis crónica.

§ Adicional a la evaluación multidimensional, es importante para la evaluación de la gravedad tener en cuenta el número y gravedad de las exacerbaciones y la presencia y gravedad de la disnea:

§ Se define la Exacerbación del EPOC como un evento agudo caracterizado por el deterioro de los síntomas respiratorios del paciente que van más allá de las variaciones diarias normales y llevan a cambios en la medicación. El riesgo de exacerbaciones se incrementa con el deterioro en la limitación del flujo de aire.

·         Tratamiento:

o  Tratamiento No Farmacológico:

§ Educación en el manejo de los factores de riesgo (Control del tabaquismo, exposición ocupacional y polución), exacerbaciones y en el uso de los inhaladores.

§ Ingreso a programa de Rehabilitación Pulmonar para mejorar la capacidad de ejercicio de 6 a 12 semanas de duración.

§  Se debe realizar Evaluación Nutricional para definir el uso de suplementos nutricionales.

§ Se recomienda el uso de Terapia Respiratoria que aumente la presión al final de la espiración para disminuir la frecuencia de las hospitalizaciones.

o  Tratamiento Farmacológico:

§ Vacunación: Se recomienda la vacunación contra la influenza en todos los pacientes, además de la vacunación contra neumococo en todos los pacientes con EPOC estable mayores de 65 años y en los menores de 65 años  con VEF menor del 40% para disminuir la frecuencia de NAC.

§ Oxigeno: Se recomienda el uso de O₂ domiciliario por 15 ^horas/_día o más en pacientes con EPOC con PaO₂ menor de 55 mmHg y en pacientes policitemicos o con cor pulmonare con PaO₂ menor de 60 mmHg en reposo para mejorar la sobrevida.

§ EPOC Leve: Se recomienda iniciar tratamiento con un broncodilatador anticolinérgico de corta acción (Bromuro de Ipratropio) o un agonista β – adrenérgico de corta acción (Salbutamol) para el control de los síntomas, prefiriéndose el Bromuro de Ipratropio.

§ EPOC Moderado: Se recomienda iniciar tratamiento con un broncodilatador anticolinérgico de larga acción (ACLA – Bromuro de Tiotropio) o un β – adrenérgico de larga acción (BALA – Salmeterol, Formoterol, Indacaterol), para prevenir hospitalizaciones por exacerbaciones, prefiriéndose el Bromuro de Tiotropio. Solo se recomienda la teofilina en aquellos pacientes con contraindicación al uso de terapia inhalada. Se debe continuar con los agentes de corta acción como medicación de rescate para el control de síntomas, si el paciente inicia Bromuro de Tiotropio como agente controlador se debe usar Salbutamol como medicamento de rescate.

§ EPOC Grave:

 Pacientes sin Tratamiento Previo: Se recomienda iniciar tratamiento con un broncodilatador anticolinérgico de larga acción (ACLA – Bromuro de Tiotropio) o un β – adrenérgico de larga acción (BALA – Salmeterol, Formoterol, Indacaterol), para prevenir hospitalizaciones por exacerbaciones, prefiriéndose el Bromuro de Tiotropio.

 Paciente con Tratamiento Previo Sin Mejoría: Paciente que venía recibiendo Bromuro de Tiotropio sin respuesta clínica, debe ser remplazado o combinado con un tratamiento dual con  β – adrenérgico de larga acción asociado a un corticoesteroide inhalado (Fluticasona/Salmeterol, Budesonisa/Formoterol, Mometasona/Formoterol) por su mejor perfil de seguridad pero sin repercusión en desenlaces (Exacerbaciones, síntomas o mortalidad).

 Se debe continuar con los agentes de corta acción como medicación de rescate para el control de síntomas, si el paciente inicia Bromuro de Tiotropio como agente controlador se debe usar Salbutamol como medicamento de rescate.

§ EPOC Muy Grave:

 Se sugiere el inicio de terapia triple con un broncodilatador anticolinérgico de larga acción + β – adrenérgico de larga acción asociado a un corticoesteroide inhalado [Bromuro de Tiotropio + (Fluticasona/Salmeterol, Budesonisa/Formoterol, Mometasona/Formoterol)] por su mejoría en la obstrucción bronquial pero sin repercusión en exacerbaciones o mortalidad.

 Se recomienda la adición de inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (Roflumilast) a la terapia triple [Bromuro de Tiotropio + (Fluticasona/Salmeterol, Budesonisa/Formoterol, Mometasona/Formoterol)] en los pacientes con síntomas de bronquitis crónica (Tos y expectoración) y que persisten con exacerbaciones (2 o más al año).

 Se recomienda la adición de macrolidos (Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina) a la terapia triple [Bromuro de Tiotropio + (Fluticasona/Salmeterol, Budesonisa/Formoterol, Mometasona/Formoterol)] en pacientes con antecedente de exacerbaciones.

 Continuar con los agentes de corta acción como medicación de rescate para el control de síntomas, si se inicia Bromuro de Tiotropio como agente controlador se debe usar Salbutamol como medicamento de rescate.

Grado	Síntomas	BODE	BODEx	VEF1	Tratamiento
Leve	Disnea MRC 0 – 1	0 Puntos	0 Puntos	Mayor a 80% del predicho.	Controladores: Bromuro de Ipratroprio o Salbutamol		Vacunación contra la influenza y el neumococo, O2 ambulatorio en paciente con hipoxemia.
Moderado	Disnea MRC 1 – 2 Menos de 2 exacerbaciones/año.	1 – 4 Puntos	1 – 4 Puntos	80 – 50% del predicho.	Bromuro de Tiotropio o (Formoterol, Salmeterol o Indacaterol)	Controladores: B. de Ipratroprio Salbutamol
Grave	Disnea MRC 2 – 3 2 o más  exacerbaciones/año.	5 – 6 Puntos	Mayor a 5 Puntos	50 – 30% del predicho.	Bromuro de Tiotropio o (Formoterol, Salmeterol o Indacaterol)
					Fluticasona/Salmeterol o Budesonisa/Formoterol o  Mometasona/Formoterol
					Bromuro de Tiotropio + (Fluticasona/Salmeterol o Budesonisa/Formoterol o Mometasona/Formoterol)
Muy Grave	Disnea MRC 3 – 4 Exacerbaciones frecuentes que requieren ingreso hospitalario.	7 o más puntos.	Mayor a 5 Puntos	Menor del 30% del predicho.	Bromuro de Tiotropio + (Fluticasona/Salmeterol o Budesonisa/Formoterol o Mometasona/Formoterol) + Roflumilast o Bromuro de Tiotropio + (Fluticasona/Salmeterol o Budesonisa/Formoterol o Mometasona/Formoterol) + Macrolido (Azitromicina, Claritromicina).

o  Tratamiento de las Exacerbaciones:

§ Definición de Exacerbación: Evento agudo en el curso natural del EPOC caracterizado por aumento de la disnea, tos ^y/_o expectoración (Volumen o purulencia) basal del paciente más allá de la variabilidad diaria y suficiente para requerir modificación del tratamiento regular.

§ Clasificación de la Gravedad:

	Factores Relacionados con Mortalidad a Corto Plazo	Leve	Moderada	Grave	Muy Grave
Antecedentes	1. Edad mayor de 75 años. 2. Obstrucción VEF1 Menor del 65%. 3. Disnea MRC 3 – 4 4. IMC menor a 21 5. Uso Crónico de O2 6. Más de 2 hospitalizaciones o consultas por exacerbación el año anterior. 7. Comorbilidad: FA, ICC, IAM, IRC, DM2.	No	Si	Si/No	Si/No
Examen Físico	1. Disnea MRC 4, incapacidad para hablar por disnea. 2. FC mayor a 109 lpm. 3. Edema de miembros inferiores. 4. Cor Pulmonale. 5. Uso de músculos accesorios. 6. FR mayor a 30.	No	No	Si	Deterioro Mental. Hipotensión o Arritmia no controlada. Riesgo de Paro Respiratorio
Paraclínicos	1. Acidemia, pH menor de 7,35 por retención de CO2. 2. BUN mayor de 25 3. Hiperglicemia. 4. Consolidación en Rx De Tórax. 5. Hipoxemia o SaO2 menor a 88% con O2 x CN a 2 L/min.	No	No	Si	Acidemia con pH menor de 7,3 por retención de CO2.

§ Tratamiento Farmacológico:

 Oxigeno: Iniciar con FiO2 entre 24 a 28%, por el riesgo de hipercapnia, si esta se presenta mantener vigilancia estricta del estado de conciencia  manteniendo una SaO₂ en 88%.

 Fisioterapia Respiratoria: Debe usarse técnicas de limpieza de la vía aérea en todos los pacientes.

 Broncodilatadores de Corta Acción: Se recomienda el uso de Salbutamol o Bromuro de Ipratropio en el paciente con exacerbación del EPOC.

 Antibióticos: Se recomienda iniciarlos en todos los pacientes con EPOC moderada y grave con esputo purulento para disminuir la falla al tratamiento. Se recomiendan esquemas de 5 a 7 días.

 Corticoides: Se recomienda el uso de corticoides sistémicos en pacientes con exacerbación moderada y grave con esquemas de 5 a 7 días de tratamiento, se prefieren dosis de prednisolona de 30 a 40 ^mg/_día vigilando niveles de glicemia.

 No se recomienda el uso de Xantinas.