ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA

·      Generalidades:

o  Definición: Amplio espectro de enfermedades causadas principalmente por ateroesclerosis y fenómenos tromboembolicos que afectan el funcionamiento normal del vaso (Signos y síntomas de hipoperfusión) de más de 2 semanas de duración, aparece en personas mayores de 50 años y más frecuentemente en hombres.

o  Factores de Riesgo:

§ Tabaquismo	§ Diabetes Mellitus	§ Hiperhomocisteinemia.
§ Dislipidemia	§ Hipertensión Arterial	§ Insuficiencia Renal Crónica.

o  Etiología:

§ Arterioesclerosis	§ Trauma o radiación vascular.	§ Tumores vasculares
§ Hipercoagulabilidad	§ Tromboembolia.	§ Coartación congénita aorta.

§ Aneurisma, quiste de la adventicia o atrapamiento Poplíteo.

§ Inflamatoria:

   Tromboangeitis Obliterante (Enfermedad de Buergers): Es una enfermedad segmentaria, inflamatoria (Autoinmune mediada por tabaco) y oclusiva, que afecta de forma predominante a las arterias y venas de mediano y pequeño calibre de las extremidades. Ocurre con mayor frecuencia en varones jóvenes fumadores caracterizado por lesiones isquémicas digitales dolorosas, la mejor medida de tratamiento es suspender el tabaco.

   Arteritis de Takayasu: Enfermedad inflamatoria crónica y oclusiva de vasos de mediano y gran calibre (Aorta) con posible etiología autoinmune afecta principalmente mujeres menores de 40 años y niños, la mejor medida de tratamiento son los esteroides.

o  Morbilidades Asociadas a la Ateroesclerosis: Enfermedad Coronaria (44.6%), enfermedad cerebrovascular (16.6%), enfermedad Arterial Periférica (4.7%).

·         Enfoque Diagnostico:

o  Manifestaciones Clínicas y Examen Físico:

§ Asintomáticos: El 20 – 30% de los pacientes son asintomáticos por ser sedentarios, en estos pacientes el diagnostico se hace por la presencia de soplos o la disminución de pulsos periféricos.

§ Claudicación Intermitente: La forma típica es la presencia de fatiga, calambre o dolor muscular producidos por el ejercicio que desaparece con el reposo (Lo obliga a detenerse). La molestia se ubica en el territorio del grupo muscular afectado [(Glúteos, cadera e impotencia = ^Aorta/_iliaca), (Muslo = ^Aorta/_iliaca o Femoral común), (²/₃ Superiores de la pierna = Femoral Superficial), (¹/₃ inferior de la pierna = Poplítea) y (Pie = Peronea o Tibial)].

Grado	Descripción
I	No claudicación.	Asintomáticos
IIA	Claudicación con distancia recorrida mayor a 200 metros.	Claudicación Intermitente
IIB	Claudicación con distancia recorrida menor a 200 metros.
III	Dolor en reposo en decúbito.	Isquemia Critica
IV	Perdida de tejido o presencia de gangrena.

Al examen físico se encontraran pulsos disminuidos o ausentes, soplos, piel con cambios atróficos trasparentes y delgada, pálida o cianótica con pérdida de bello, uñas quebradizas, callos en zonas de presión, cicatrización lenta, disminución de la temperatura distal y al elevar la extremidad se producirá palidez por elevación y congestión o rubor al dejar colgando la extremidad.

§ Isquemia Critica: Son pacientes con dolor isquémico en reposo intolerable, lesiones isquémicas en piel (Ulceras o gangrena) de más de 2 semanas de evolución con marcada imposibilidad para la actividad de predominio nocturno. EL 25% terminan en amputación y el 50% muere en los primeros 5 años.

§ Diagnóstico Diferencial (Seudoclaudicación):

Osteoartritis.	Neuropatía diabética.	Canal raquídeo estrecho.
Tendinitis.	Compresión radicular.	Miopatía.

o  Estudios Hemodinámicos: Su diagnóstico es clínico pero se confirma con:

§ Índice ^Tobillo/_Brazo (S: 79% - E: 96%): Es útil como predictor de eventos cardiovasculares futuros, como prueba confirmatoria en pacientes sintomáticos, estratificar la severidad y útil en diagnóstico diferencial pero tiene valor limitado en el paciente anciano o con diabetes y no determina el sitio de la obstrucción. Es el examen inicial en el paciente asintomático.

Valor	Interpretación
Mayor a 1,3	Calcificación de la capa media.
1 – 1,3	Normal
0,99 – 0,91	Limítrofe
0,9 – 0,25	0,9 – 0,74	Leve EAOP
	0,74 – 0,5	Moderada EAOP
	Menor a 0,5	Severa EAOP – Isquemia Critica
Menor a 0,25	Pobre cicatrización de heridas.

§ Pletismografia (Presiones Segmentarias): Permiten monitorizar la permeabilidad, localiza el nivel de la obstrucción, ayuda a definir el nivel de amputación y en el seguimiento, pero pierde valor cuando se calcifica la pared arterial. Examen inicial en el paciente con claudicación.

Menor a 20 mmHg	Sin compromiso hemodinámico.
Entre 20 a 40 mmHg	Lesión critica.
Mayor a 40 mmHg	Oclusión del vaso.

o  Estudios Imagenológicos: Son útiles en aquellos que ya tienen diagnóstico y se van a llevar a cirugía:

§ Ecografía Doppler: Permite evaluar localización y severidad de la EAOC, realiza seguimiento de procedimientos quirúrgicos y endovasculares. Tiene tres patrones: Onda Trifásica (Normal), Onda Bifásica (Obstrucción del 50%) y onda Monofásica (Obstrucción del 75%). Es el examen de elección en el enfoque inicial en el paciente sintomático.

§ Antiotomografía: Permite determinar isquemias críticas con sensibilidad y especificidad similar a la arteriografía en lesiones proximales.

§ Angiorresonancia: Tiene sensibilidad y especificidad similar a la arteriografía con la ventaja que no utiliza medio de contraste, útil en pacientes con deterioro de la función renal pero con TFG mayor a 30, no es útil en pacientes claustrofóbicos o con marcapasos.

§ Arteriografía (Gold Estándar Diagnostico): A pesar de ser el Gold estándar tiene grandes complicaciones (Hematomas, disección arterial, pseudoaneurimas, toxicidad renal y embolismo de colesterol), pero permite planear intervenciones y favorecerlas con la aplicación de prótesis endovasculares.

·         Tratamiento:

o  Control de los Factores de Riesgo:

§ Metas de Enfermedades de Base:

Colesterol Total menor a 200.	Glicemia en ayunas menor a 100.	Evitar el consumo tabaco.
Colesterol LDL menor a 100.	HbAc1 menor a 6,5	PA menor a 140/90 mmHg.

§ Tratamiento Farmacológico:

    Estatinas a todos los pacientes (Simvastatina 40 mg diarios).

    ASA 75 a 325 mg diarios siendo alternativa el uso de clopidrogel, solo el paciente con EAOP sintomática.

    IECA o ARA II (Disminuye el riesgo cardiovascular, por su efecto endotelial, plaquetario y antioxidante).

    Cilostaxol, 100 mg  cada 12 horas por 3  a 6 meses en pacientes con Fontaine IIA o menor (Contraindicado en falla cardiaca, cefalea, diarrea, palpitaciones y mareo).

    Pentoxifilina 400 mg cada 8 horas.

    Ejercicio el cual debe realizarse 30 minutos 4 veces a la semana (Se contraindica en pacientes con ulcera o lesión critica), mínimo por 4 meses, debe ser supervisada al comienzo.

o   Tratamiento de la Isquemia Critica (Fontaine III – IV):

§ Control del dolor.

§ Manejo de las Ulceras: Remover el tejido ^Necrótico/_Fibrotico, mantener un ambiente húmedo en la herida, eliminar la infección.

§ Revascularización:

    Indicaciones:

Ø No respuesta al tratamiento.	Ø Ausencia de otras enfermedades.
Ø Lesión limitante.	Ø Pronostico del paciente.
Ø Progresión IIA → IIB	Ø Dolor en decúbito (Fontaine III).

    Manejo Pacientes no Candidatos a Revascularización: Si la lesión es estable se sugiere manejo médico, si presenta dolor no tolerable, diseminación de la infección se debe amputar al paciente.

    Recomendaciones de Enfoque Quirúrgico:

Ø Enfoque Quirúrgico (Puente): Oclusión mayor a 20 cm de longitud, oclusión de la arteria poplítea, tibial o peronea; lesiones recurrentes después de 2 intervenciones endovasculares.

Ø Enfoque Endovascular (Angioplastia): Estenosis única menor a 10 cm, oclusión única menor a 5 cm; múltiples lesiones menores a 5 cm, lesión única menor a 15 cm que no compromete la arteria poplítea.