FALLA CARDIACA AGUDA

·         Generalidades:

o   Es la rápida aparición o los cambios en los signos y síntomas de falla cardiaca, que requieren tratamiento urgente. Puede presentarse de tres maneras:

§  Episodio de descompensación de falla cardiaca crónica (75%).

§  Falla cardiaca de novo (20%).

§  Falla cardiaca terminal con disfunción ventricular severa (5%), asociada a un estado de bajo gasto persistente.

·         Etiología:

o   Crisis hipertensiva.	o   Ruptura valvular (Mitral o aortica).
o   Infarto del Miocardio	o   Miocarditis.

·         Formas de Presentación, Manifestaciones Clínicas y Generalidades de Tratamiento:

o   La forma más grave de la falla cardiaca aguda es el edema pulmonar y la disnea es el síntoma más frecuente de la falla ventricular izquierda.

o   En la falla cardiaca aguda el aspecto del enfermo es de gravedad, el pulso suele ser rápido y de amplitud disminuida. En estadios avanzados los pacientes se observan fatigados, con disnea y presión arterial baja.

o   En la fase final de la falla cardiaca se puede producir un estado de caquexia.

o   El edema pulmonar agudo secundario a falla ventricular izquierda constituye una urgencia médica, y requiere tratamiento con:

§  Morfina por vía SC (10-15 mg) o IV (5 mg lento).

§  Para la hipoxemia se debe administrar oxigeno suplementario, requiriéndose en algunos casos ventilación mecánica no invasiva para reducir el edema alveolar.

§  En inestabilidad hemodinámica debe procederse con ventilación mecánica invasiva.

§  Si la presión arterial esta elevada o normal, debe iniciarse un vasodilatador IV y un diurético de ASA (Furosemida 40 – 60 mg IV).

§  En caso de fibrilación ventricular rápida se debe controlar la frecuencia cardiaca.

o   En caso de falla cardiaca crónica con descompensación aguda, para obtener una rápida mejoría de los síntomas debe iniciarse diurético y seguir el tratamiento previo con IECA y β-bloqueadores (Reduciendo la dosis). En caso de descompensación importante con compromiso hemodinámico, se pueden retirar temporalmente, para reiniciarse una vez compensado el paciente.

o   El shock cardiogenico, es la forma más grave de falla cardiaca aguda y se acompaña de signos de bajo gasto; puede ser causado por alteraciones en la contractilidad miocárdica o en la mecánica cardiaca, la pérdida de masa muscular es la causa principal en el infarto del miocardio, pero también puede deberse a taponamiento cardiaco, embolia pulmonar, infarto del ventrículo derecho, obstrucción de cualquier prótesis. El tratamiento para mejorar los signos de bajo gasto es con medicamentos inotrópicos positivos. Una vez controlada la presión arterial, se debe administrar vasodilatador IV para mejorar el gasto cardiaco, oxígeno para reducir la acidosis metabólica y mejorar la diuresis con diuréticos.

·         Diagnóstico y Enfoque:

o   Son factores precipitantes:

§  Incumplimiento de las indicaciones dietarías y el tratamiento farmacológico.

§  Sobrecarga de volumen.

§  Medicamentos que produzcan retención hidrosalina (Glucocorticoides, AINES).

§  Arritmias, isquemias, hipertensión arterial no controlada.

§  Embolia pulmonar, infecciones, descompensación de enfermedades coexistentes (EPOC, ASMA).

o   En pacientes con compromiso importante de la oxigenación pero que no requieren intubación, puede ser útil  emplear medios no invasivos con presión positiva como CPAP o BIPAP.

o   Solamente en los pacientes con hipoxemia, el oxígeno suplementario, deberá ser una intervención que se haga de rutina.

o   Las concentraciones plasmáticas elevadas de PNC son útiles para el diagnóstico de falla cardiaca. Una concentración normal o baja de PNC en un paciente sin tratamiento, hace poco probable el diagnóstico de falla cardiaca.

o   El EKG no da datos relevantes. La ecocardiografía es la prueba de elección para confirmar y establecer la causa de la falla cardiaca, además es útil para evaluar la gravedad de la disfunción ventricular. Es la técnica de elección para estudiar las cardiopatías congénitas y valvulares.

·         Clasificación:

o   Stevenson: Tiene como determinantes la elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (Signos de congestión pulmonar) y el gasto cardiaco disminuido (Hipoperfusión tisular) para clasificarlo así:

Signos de Congestión Pulmonar (Crepitos, distensión yugular y edema periférico)	-	Perfil A (Caliente y Seco): Presión de llenado del Ventrículo Izquierdo normal con perfusión normal.	Perfil L (Frio y Seco): Presión de llenado del ventrículo izquierdo normal con perfusión disminuida. Requieren evaluación cuidadosa con cateterismo cardiaco derecho, si las presiones de llenado (Menor 12 mmHg) son bajas debe disminuirse la terapia diurética y vasodilatadora, pero si hay presiones elevadas se debe usar inotrópicos y vasodilatadores.
	+	Perfil B (Caliente y Húmedo): Elevación de la presión de llenado del ventrículo Izquierdo con perfusión normal. Esta es la presentación más frecuente, requiere uso de diuréticos y vasodilatadores (Nitroglicerina y Nitroprusiato) para disminuir las presiones de llenado.	Perfil C (Frio y Húmedo): Elevación de la presión del llenado del ventrículo izquierdo con perfusión disminuida. Se requiere el uso de vasodilatadores con actividad inotrópica (Dobutamina, milrinone y levosimendan).
		-	+
	Signos de Hipoperfusión Tisular (hipo perfusión, Shock cardiogenico)

o   Kílip: Predice mortalidad a los 30 días.

§  Clase I: Sin signos de falla cardiaca, mortalidad al 6% a 30 días.

§  Clase II: Crepitos en menos del 50% del campo pulmonar, distensión yugular, S₃, mortalidad del 17% a 30 días.

§  Clase III: Edema agudo de pulmón, mortalidad del 38% a 30 días.

§  Clase IV: Shock cardiogenico, mortalidad del 81% a 30 días.

·         Tratamiento Específico:

o   El objetivo primordial del manejo del paciente con falla cardiaca aguda es estabilizar la condición clínica, intentar normalizar las presiones de llenado y optimizar la perfusión de órganos vitales.

o   Es preferible dar manejo intrahospitalario a los pacientes con falla cardiaca y evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia miocárdica aguda, edema pulmonar o dificultad respiratoria severa, saturación de oxigeno menor del 90%, enfermedad médica severa asociada, anasarca, hipotensión sintomática o sincope, refractariedad al manejo ambulatorio e inadecuado soporte social.

o   El tratamiento de la falla cardiaca crónica que se debe a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo los fármacos de elección son los IECA, acompañados de diuréticos y β-Bloqueadores.

o   La falla cardiaca tiene 4 formas de presentación:

§  Edema agudo de pulmón.	§  Descompensación de la falla cardiaca crónica.
§  Falla cardiaca de reciente aparición.	§  Shock cardiogenico.

o   Tratamiento De La Falla Cardiaca Por Disfunción Sistólica:

§  Tratamiento Inicial:

Ø  Aumentar la fracción inspirada de oxigeno o iniciar ventilación mecánica no invasiva.

Ø  Diurético de ASA ^y/_o vasodilatadores.

§  Tratamiento Según Inestabilidad Hemodinámica:

Ø  Presión Arterial Sistólica mayor a 100 mmHg: Vasodilatador (Nitroglicerina o Nitroprusiato).

Ø  Presión Arterial Sistólica entre 85 – 100 mmHg: Vasodilatador ^y/_o inotrópicos (Dobutamina, milrinone, levosimendan).

Ø  Presión Arterial Sistólica menor a 85 mmHg: Descartar hipovolemia, inotrópicos ^y/_o vasopresores (Dopamina ^y/_o noradrenalina).

o   Intervenciones Terapéuticas Especificas:

§  Oxigeno:

Ø  Se debe administrar oxígeno en pacientes con hipoxemia para alcanzar una saturación arterial de oxigeno mayor a 90%.

Ø  La intubación y la ventilación mecánica para pacientes con aumento de la dificultad respiratoria o agotamiento evidenciado por hipercapnia a pesar de la utilización de ventilación no invasiva.

§  Diuréticos:

Ø  Indicados en pacientes con falla cardiaca aguda y síntomas de sobrecarga hídrica.

Ø  Pacientes que venían recibiendo furosemida previamente y se descompensan, la dosis en las primeras 24 horas debe ser al menos 2, 5 veces la dosis usual. En el resto de pacientes se inicia con un bolo IV de 20-40 mg y según la sobrecarga, aumentar la dosis hasta 100 mg en las primeras 6 horas y 240 mg en las primeras 24 horas; teniendo precaución en pacientes con hipotensión (PAS menor a 90 mmHg), hiponatremia grave o acidosis.

§  Ultrafiltración: Útil en pacientes que no responden al tratamiento médico inicial.

§  Opiáceos (Morfina 2,5 - 5 mg):

Ø  Útiles en pacientes con falla cardiaca aguda grave, especialmente si hay agitación, disnea, ansiedad o dolor de pecho.

Ø  Utilizarse con precaución en pacientes con hipotensión, bradicardia, bloqueo AV avanzado o retención de CO₂ con monitoreo de la frecuencia respiratoria.

§  Vasodilatadores:

Ø  Indicados en la falla cardiaca aguda con signos de congestión en pacientes con PAS mayor a 110 mmHg y sin valvulopatia obstructiva importante.

Ø  El más utilizado es la nitroglicerina  por su efecto venodilatador, se puede preferir el nitroprusiato de sodio en emergencia hipertensiva. La seralaxina puede usarse en mejoría de la disnea a 5 días, disminuye los requerimientos de diuréticos y estancia hospitalaria, así como tendencia a disminuir la mortalidad a 180 días.

§  Inotrópicos:

Ø  Útil en signos de hipoperfusión periférica  con o sin congestión; pero por sus efectos adversos solo es útil en pacientes con hipotensión (PAS menor a 85 mmHg), shock cardiogenico o signos de hipoperfusión tisular.

Ø  Los más usados son  la Dobutamina (Utilizar con precaución en taquicardia mayor a 100), milrinone (Utilidad cuando se da tratamiento con β-bloqueadores),  digoxina (Utilidad solo en falla cardiaca asociada a fibrilación auricular con respuesta ventricular no controlada),

§  Vasopresores:

Ø  Solo tienen utilidad cuando la combinación de un inotrópico y los cristaloides no son capaces de restablecer la presión arterial (PAS menor a 90 mmHg).

Ø  Los más utilizados son la noradrenalina (Útil en hipotensión refractaria pero requiere tratamiento por vena central) y la dobutamina (Se puede utilizar por vena periférica pero con precaución en taquicardia mayor a 100).

§  Líquidos: En shock cardiogenico se recomienda tratamiento con líquidos (250 ml en 10 minutos), seguido de inotrópicos si la presión arterial se mantiene menor a 90 mmHg. Si a pesar de esto persiste la hipotensión se puede agregar el vasopresor.

§  IECA: Se debe iniciar antes del alta hospitalaria, cuando la presión arterial y la función renal lo permitan.

§  Β-Bloqueadores: La falla cardiaca aguda que estuviera recibiendo β-bloqueador previamente, puede continuarse el tratamiento disminuyendo la dosis, excepto en situaciones de inestabilidad hemodinámica y signos de hipoperfusión. En paciente que no venía recibiendo, no se deben iniciar en el momento agudo, pero si antes del alta hospitalaria.

§  Tratamiento no Farmacológico:

Ø  Suspender el tabaquismo y el alcohol.

Ø  Se aconseja reposo hasta mejoría, luego realizar actividad física al menos 3 a 5 veces por semana durante al menos 30 minutos,  evitando siempre esfuerzos extenuantes.

Ø  Reducción del peso en pacientes obesos y restricción del sodio a 2 gr/día en pacientes con sobrecarga hídrica refractaria.

Ø  En pacientes con hiponatremia asociada a falla cardiaca se puede restringir la ingesta hídrica a no más de 2 litros/día.

Ø  En pacientes muy sedentarios se pudiera considerar profilaxis de la enfermedad tromboembolica venosa con compresión neumática intermitente o farmacológica.