TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

·      Generalidades:

o El uso adecuado de la profilaxis antitrombotica disminuye la enfermedad tromboembolica venosa en un 63%.

o Se puede usar medidas mecánicas en pacientes que no puede recibir anticoagulante (Vendaje compresivo, filtro de vena cava).

o Tromboembolismo Pulmonar Submasivo: Paciente normotenso con disfunción del ventrículo derecho y troponina Positiva.

o Hipertensión Pulmonar: Se define como una presión media de la arteria pulmonar mayor de 25 mmHg y una presión de enclavamiento de la arteria pulmonar menor de 15 mmHg mediante cateterización cardiaca derecha.

o Si la causa de trombosis es identificad y corregida, el riesgo de retrombosis es bajo, pero si no es identificada el riesgo de retrombosis es alto.

o A mayor edad aumenta el riesgo de trombosis sin discriminación de edad para el primer evento trombotico, para la retrombosis o segundo episodio el riesgo en hombres es 2 veces mayor en hombres que en mujeres.

o En pacientes con trombofilias asintomáticas no hay necesidad de anticoagularse si no tiene factores de riesgo.

o La clasificación del riesgo de trombosis depende del tamaño del trombo y de la reserva cardiopulmonar.

·         Factores De Riesgo:

o  Cirugía Mayor 14.5%

o  No quirúrgicos

§  Inmovilización 15% §  Trauma/Fracturas 9.5% §  Enfermedad Medica Severa 8.2% §  Anticonceptivos Orales 5.4% §  Embarazo/Puerperio 3.1% §  Catéter: 0.5% §  Trombofilias.

·         Manifestaciones Clínicas: Se puede manifestar de 3 maneras:

o Disnea Súbita O De Rápida Evolución (Horas) Y Causa Poco Aparente (Embolismo Pulmonar Submasivo Agudo): En un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria previa severa como ICC o EPOC, un embolismo pequeño puede tener una expresión clínica grave.

o Dolor Pleurítico, Acompañado O No De Hemoptisis O Disnea Súbita (Embolismo Pulmonar Periférico): Se relaciona anátomo-patológicamente con el infarto pulmonar.

o Colapso Circulatorio (Embolismo Pulmonar Masivo): Hipotensión persistente con choque por obstrucción de más del 30% de la circulación o de menor magnitud en un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria previa grave.

o Los síntomas más comunes son: Disnea, Dolor torácico pleurítico o subesternal, tos, hemoptisis y signos de trombosis venosa profunda (Edema doloroso unilateral de la extremidad).

o Los signos más comunes son: Taquicardia, crepitos,  taquipnea y colapso hemodinámico.

o Los exámenes de enfoque inicial son: EKG (Taquicardia sinusal, el 30% puede ser normal y raramente se ve S1Q3T3), Rayos X de torax (El 90% es anormal, raramente se observa la joroba de Hampton o el signo de Westermarck), Dimero D (Útil en paciente estable con baja probabilidad para descartar TEP), el angioTAC (Gold estándar diagnostico en pacientes con probabilidad intermedia o alta estable) y el ecocardiograma (Examen de elección en paciente con probabilidad alta y críticamente enfermo).

·         Escala de Probabilidad Clínica de Embolia Pulmonar (Puntaje de Wells):

Criterio		Puntaje
Presencia o Signos de Trombosis Venosa Profunda		3.0
No tener un diagnostico alternativo más probable que TEP		3.0
Taquicardia (FC mayor a 100 x min).		1.5
Inmovilización o cirugía en las 4 semanas anteriores.		1.5
Trombosis Venosa Profunda o Embolismo Pulmonar previo.		1.5
Hemoptisis.		1.0
Malignidad (Conocida o tratada en los últimos 6 meses)		1.0
Rango	Probabilidad de Embolia Pulmonar %	Probabilidad Clínica
2 puntos	3.6	Baja
2 – 6 unos	20.5	Intermedia
Mayor a 7 puntos	66.7	Alta

·        

Sospecha de Embolismo Pulmonar Disnea, Dolor Torácico o Hipotensión Sostenida

Enfoque Diagnostico Del Paciente Con Sospecha De TEP:

Estable Hemodinamicamente

Inestable Hemodinamicamente

Probabilidad  Clínica Baja o Intermedia (65%)

Probabilidad Clínica Alta (35%)

No Críticamente Enfermo

Clínicamente Enfermo y Probabilidad Alta

Evaluación Con Dímero D

Normal

Elevado

Embolia Pulmonar descartado

AngioTAC

Negativo

Positivo

Embolismo Pulmonar Confirmado

AngioTACDisponible

AngioTAC no disponible

Ecocardiograma  TT o TE

Positivo

Negativo

 

o  Después de confirmar la enfermedad se debe determinar la reserva cardiopulmonar teniendo en cuenta dos parámetros para iniciar el tratamiento:

§  Presión Arterial: Si hay hipotensión (PAS menor a 90 mmHg) se considera de alto riesgo  y se inicia tratamiento, si no hay hipotensión se considera de bajo riesgo y se indica manejo expectante.

§  Disfunción del Ventrículo Derecho (Hipocinesia y dilatación del ventrículo derecho – Movimiento paradójico del septo hacía en ventrículo izquierdo con hipertensión pulmonar): En estos pacientes o pacientes con riesgo intermedio se considera iniciar tratamiento en los pacientes con alteración de la troponina, BNP y ecocardiograma con relación del VD/VI mayor a 0.9.

o  La gammagrafía es útil en pacientes embarazadas, pacientes con insuficiencia renal crónica o contraindicaciones para realizar AngioTAC.

·         Tratamiento Inicial:

o  Se realiza tratamiento según la clasificación del riesgo:

§ Riesgo Alto: Trombolisis + anticoagulación.

§ Riesgo Intermedio: Se monitoriza el paciente sin trombolisis, si se descompensa se realiza trombolisis de rescate en pacientes con bajo riesgo de sangrado con disfunción del ventrículo derecho por ecocardiograma y troponina positiva, si está estable no se trombolisa solo se anticoagula.

§ Riesgo Bajo: Solo se realiza observación y se descartan otras causas.

o    Paciente de Alto Riesgo con TEP Masivo:

§ Trombolisis: Se realiza con RTPA 100 mg IV para pasar en 2 horas, teniendo en cuenta las siguientes contraindicaciones:

Contraindicaciones Absolutas	Ø Antecedente Personal ECV hemorrágico.	Contraindicaciones Relativas	ØIsquemia cerebral transitoria menor a 6 meses.
	Ø ECV isquémico menor a 6 meses.		ØAnticoagulación oral.
	Ø Tumor del SNC		ØPresión Arterial Sistólica Mayor a 180 mmHg.
	Ø Trauma, cirugía mayor o Trauma craneoencefálico menor a 3 semanas		ØUlcera Péptica Activa / Hepatopatía Avanzada
			ØEmbarazo

§ Anticoagulación: Se realiza en 3 pasos:

      HBPM, HNF, Fondaparinux: Anticoagulación intrahospitalaria por 5 días.

      Warfarina con INR 2-3: Se realiza ambulatoria por al menos 3 a 6 meses empezando el último día de hospitalización.

      Profilaxis Secundaria: Evaluar el riesgo de sangrado y causas secundarias de trombosis y se decide tratamiento por 6 meses (Causas secundarias) o indefinido (Paciente con Tromboembolismo idiopático) según el normograma de viena para enfermedad tromboembolica venosa no provocada tomado en conjunto con el paciente:

o   Paciente de Riesgo Intermedio con TEP Submasivo:

§ Trombolisis: Se realiza con RTPA 100 mg IV para pasar en 2 horas, si hay disfunción del ventrículo derecho por ecocardiograma, hipotensión menor a 90 mmHg, troponina positiva y bajo riesgo de sangrado.

§ Anticoagulación: Se realiza en 3 pasos esquema tradicional:

      HBPM, HNF, Fondaparinux: Anticoagulación intrahospitalaria por 5 días.

      Warfarina con INR 2-3: Se realiza ambulatoria por al menos 3 a 6 meses empezando el último día de hospitalización.

      Profilaxis Secundaria: Evaluar el riesgo de sangrado y causas secundarias de trombosis y se decide tratamiento por 6 meses (Causas secundarias) o indefinido (Paciente con tromboembolismo idiopático) según el normograma de viena para enfermedad tromboembolica venosa no provocada tomado en conjunto con el paciente, pudiéndose utilizar los nuevos anticoagulantes:

      Se realiza en 3 pasos esquema con Dabigatran si no hay falla renal (Depuración de creatinina menor a 30) o contraindicación para el uso de anticoagulantes:

Ø  HBPM, HNF, Fondaparinux: Anticoagulación intrahospitalaria por 5 días.

Ø  Dabigatran 150 mg cada 12 horas: Se realiza ambulatoria por al menos 3 a 6 meses empezando el último día de hospitalización.

Ø  Profilaxis Secundaria: Evaluar el riesgo de sangrado y causas secundarias de trombosis y se decide tratamiento por 6 meses (Causas secundarias) o indefinido (Paciente con tromboembolismo idiopático) según el normograma de viena para enfermedad tromboembolica venosa no provocada tomado en conjunto con el paciente, pudiéndose utilizar los nuevos anticoagulantes.

      Se realiza en 3 pasos esquema con Rivaroxaban/Apixaban si no hay falla renal (Depuración de creatinina menor a 30) o contraindicación para el uso de anticoagulantes

Ø  Rivaroxaban (15 mg cada 12 horas por 3 semanas): Apixaban (5 mg cada 12 horas por 1 semana).

Ø  Rivaroxaban 20 mg diarios por 3 a 6 meses: Apixaban 10 mg diarios por 3 a 6 meses.

Ø  Profilaxis Secundaria: Evaluar el riesgo de sangrado y causas secundarias de trombosis y se decide tratamiento por 6 meses (Causas secundarias) o indefinido (Paciente con TEP idiopático) según el Normograma De Viena para TVP no provocada tomado en conjunto con el paciente, pudiendo utilizar los nuevos anticoagulantes.

o   Filtro de Vena Cava: Solo es útil en TVP proximal con contraindicación a la anticoagulación. No útil como profilaxis ni como complemento a la anticoagulación. Solo se puede usar por máximo 90 días ya que duplican el riesgo de TVP a los 2 años de uso.