ENFERMEDAD CAROTIDEA

·      Generalidades:

o  La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte en el mundo y la principal causa de discapacidad a largo plazo.

o  A 5 años la sobrevida en pacientes con estenosis carotidea es de aproximadamente 75%, siendo la enfermedad coronaria la principal causa de muerte.

o  Si bien la enfermedad carotidea es la causa importante de ECV (50% de las causas isquémicas), los orígenes más comunes de este pueden relacionarse con eventos isquémicos en un 80%. La ateroesclerosis extracraneal explica hasta el 15% de los ECV isquémicos.

o  Enfermedad Carotidea Asintomática: Es la estenosis mayor del 50%. Se presenta más en hombres que en mujeres y aumenta con la edad.

o  Enfermedad Carotidea Sintomática: El paciente presenta un episodio de Isquemia Cerebral Transitoria o ECV que afecte el territorio correspondiente a la circulación carotidea comprometida en los 6 meses previos. Puede haber ceguera monocular transitoria en el 10 – 25% de los casos con oclusión carotidea sintomática.

·      Factores de Riesgo:

Factores de Riesgo Modificables	Otros Factores de Riesgo
o Tabaquismo.	o Historia familiar de primer grado.
o Hipercolesterolemia.	o Obesidad
o Hipertensión arterial.	o Alcoholismo
o Diabetes Mellitus.	o Enfermedad Renal Crónica.
	o Artritis Reumatoide.

·      Mecanismo de los síntomas:

o  Isquemia Cerebral Transitoria:

§  Bajo flujo (Eventos breves repetidos).

§  Embolia (Evento único más prolongado con territorio vascular definido y focalización neurológica).

o  Oclusión Total:

§  Bajo flujo o embolia.

§  Los hallazgos dependen de los colaterales.

·      Manifestaciones Clínicas:

o  Se sospecha con la presencia de soplos carotideos (El soplo carotideo en paciente asintomático es pobre predictor de estenosis) y síntomas de isquemias, cuando hay combinación de eventos oftálmicos y hemisféricos ipsilaterales son muy sugestivos.

o  Ningún síntoma es específico de estenosis carotidea.

o  Síntomas Hemisféricos:

§  Isquemia Cerebral Transitoria.

§  Enfermedad Cerebrovascular.

§  Hemianopsia homónima, hemiparesia, hemihipoestesia.

§  Hemisferio Izquierdo: Afasia.

§  Hemisferio Derecho: Heminegación izquierda, apraxia.

o  Síntomas Oculares:

§  Amaurosis fugax.

§  Ausencia de reactividad pupilar a la luz.

§  Fondo de Ojo: Oclusión arterial o cambios isquémicos en retina.

Síndrome	Territorio Carotideo	Territorio Vertebrobasilar
Defecto Motor	Debilidad o parálisis en lado contralateral	Debilidad o parálisis en lado contralateral.
Defecto Sensorial	Entumecimiento, pérdida de sensibilidad o parestesias en el lado contralateral.	Adormecimiento, incluyendo la pérdida de sensibilidad o parestesias.
Defecto del Habla	Disartria o disfagia.	Disartria con otros signos del tallo cerebral.
Defecto de Visión	Ceguera unilateral (Amaurosis fugax) ipsilateral	Perdida de la visión, parcial o completa en ambos campos homónimos.
	Ceguera ipsilateral completa.
	Oclusión de la arteria central de la retina.
	Oclusión de una rama de la arteria central de la retina.
Ataxia		Imbalance, inestabilidad o desequilibrio no relacionado con vértigo.
Caídas (Drop Attacks)		Pérdida episódica del tono muscular sin alteración de la conciencia.

·      Diagnóstico:

o  Eco Dúplex: es la primera opción diagnostica en el enfoque inicial del paciente, permite valorar la composición de la placa tiene como desventaja el ser operador dependiente y no permite evaluar enfermedad intracraneal ni estenosis menores del 50%. Son indicaciones del Eco dúplex:

§ Soplo cervical asintomático.	§ Seguimiento post revascularización.
§ Amaurosis fugax.	§ Seguimiento de estenosis menor al 50% en asintomáticos.
§ Isquemia cerebral transitoria.	§ Valoración vascular en paciente con muchos factores de riesgo.
§ ECV candidato a revascularización.	§ Valorar riesgo de ECV en pacientes con Enf. Vasc. Perif. Oclusiva
§ Valoración intraoperatoria durante colocación de stent o balón percutáneo.

o  Angiotomografia: Buen método diagnóstico más sensible y específico que el Eco dúplex, permite evaluar el polígono de Willis y el lumen del vaso. Tiene como desventajas:

§ El uso de medio de contraste.

§ La dificultad para la valoración de lesiones altamente calcificadas.

§ Interferencia  para la valoración en implantes metálicos, obstrucción total o subtotal.

o  Angiorresonancia: Tiene alta sensibilidad y especificidad para estenosis carotidea, genera imágenes no invasivas de alta resolución con evaluación de estenosis intracraneales (Arco aórtico, arterias cervicales y cerebrales). Sus principales limitaciones:

§ Subestimación de la estenosis.	§ Fibrosis sistémica nefrogenica en pacientes con IRC previa.
§ Dificultad para realización en pacientes con claustrofobia, obesidad o uso de marcapasos.

o  Angiografía: Es el método Gold Estándar pero no se usa de rutina, sus principales limitaciones son el ser un método invasivo  de alto costo, con posibilidad de complicaciones (Enfermedad Cerebrovascular 1%). Sus principales indicaciones son:

§ Pacientes obesos.

§ Pacientes con materiales ferromagnéticos.

§ Estudios no invasivos contradictorios.

·      Recomendaciones Sobre Diagnóstico en Pacientes Sintomáticos:

o  La valoración inicial se debe realizar con imágenes no invasivas (Eco dúplex).

o  Eco dúplex en pacientes con síntomas neurológicos focales en territorio irrigado por carótidas. Si el eco dúplex no está disponible o con resultados contradictorios se recurre al angioTAC o Angiorresonancia.

o  Cuando la enfermedad extracraneal o intracraneal no explica los síntomas neurológicos de origen isquémico se debe realizar ecocardiografía.

o  La angioTAC, la angiorresonancia o la angiografía son útiles para buscar causas intracraneales cuando la fuente de isquemia no es identificada o en pacientes candidatos a revascularización.

o  Cuando las imágenes no invasivas no son concluyentes, es razonable realizar angiografía.

·      Recomendaciones Sobre Diagnóstico en Pacientes Asintomáticos:

o  En pacientes asintomáticos con soplo carotideo o estenosis conocida o sospechada soplo carotideo el eco dúplex se recomienda como estudio inicial.

o  Realizar eco dúplex anual en pacientes a quienes previamente se halla detectado estenosis menor a 50%.

o  No se recomienda el eco dúplex como tamizaje en pacientes asintomáticos sin factores de riesgo.

·      Tratamiento: Depende del grado de estenosis, presencia de síntomas y las condiciones basales del paciente. Hay dos tipos de tratamiento, uno de ellos es la intervención quirúrgica o endovascular y el otro es el manejo médico (Control de los factores de riesgo cardiovascular):

o  Tratamiento Médico (Control de los Factores de Riesgo Cardiovascular):

§  Hipertensión Arterial: El tratamiento adecuado reduce la recurrencia de ECV en un 24%. En pacientes con enfermedad carotidea asintomáticos las cifras de presión arterial deben ser inferiores a 140/90 mmHg. Excepto en estados hiperagudos, el tratamiento antihipertensivo en pacientes sintomáticos está indicado.

§  Tabaquismo: El fumar aumenta a 2 veces el riesgo de ECV isquémico, el cual se reduce al suspender el tabaquismo (Bupropion).

§  Dislipidemia: El uso de estatinas reduce el riesgo de todos los tipos de ECV hasta en un 29%, se debe garantizar una reducción del LDL menor a 100 ^mg/_dl y menor a 70 ^mg/_dl en pacientes con enfermedad coronaria y diabetes mellitus. Si altas dosis de estatinas no logran las metas establecidas, se debe adicionar niacina o secuestradores de ácidos biliares.

§  Diabetes Mellitus: La diabetes mellitus aumenta 2 a 5 veces el riesgo de padecer ECV isquémico. Se recomienda una meta de Hemoglobina glicosilada inferior a 7 para prevenir la ECV.

§  Antiagregantes Plaquetarios: Son la primera indicación en pacientes con enfermedad carotidea ateroesclerótica independientemente de la sintomatología. La recomendación inicial es el ASA sola o en combinación con el clopidrogel (Su adición incrementa el riesgo de sangrado). No se recomiendan los anticoagulantes orales.

o  Tratamiento Quirúrgico:

§  En pacientes asintomáticos se debe considerar factores de riesgo, expectativa de vida y preferencias del paciente.

§  Endarterectomia: 

   Procedimiento invasivo que cosiste en el retiro de la placa ateromatosa por incisión y rafia del vaso.

   Se recomienda Endarterectomia en pacientes sintomáticos con estenosis mayor o igual al 70% diagnosticada con eco dúplex o mayor del 50% diagnosticada por arteriografía  y con bajo riesgo quirúrgico.

   Se recomienda endarterectomia en pacientes asintomáticos con lesiones mayores o iguales a 70% siempre y cuanto la tasa de ECV y muerte perioperatoria sea inferior al 3% y la expectativa de vida exceda los 5 años.

   Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones asociados al procedimiento son:

Ø Pacientes sintomáticos con síntomas hemisféricos.

Ø Revascularización urgente o la reintervención.

Ø Pacientes con clasificación III o IV de la NYHA.

Ø Angina activa o enfermedad coronaria multivaso.

Ø Fracción de eyección menor del 30% o que hayan presentado Infarto del miocardio en los 30 días previos.

§  Angioplastia acompañada de Stent Carotideo:

      Procedimiento menos invasivo pero sin diferencias en los desenlaces de los pacientes sometidos a ambos tipos de cirugías. Consiste en la implantación de una banda para dilatar la arteria y mejorar el flujo.

      Se considera el stent carotideo en pacientes de alto riesgo para la endarterectomia carotidea con lesiones sintomáticas mayores del 50% o asintomáticas mayores del 70%.