FALLA CARDIACA CRONICA

·         Generalidades:

o   La falla cardiaca es un síndrome en el que los pacientes tienen síntomas (p. ej., disnea, inflamación de tobillos y fatiga) y signos típicos (p. ej., presión venosa yugular elevada, crepitaciones pulmonares y latido apical desplazado) como consecuencia de una anomalía de la estructura o la función cardiaca.

o   La fracción de eyección (FE) es la medida más utilizada para definir la función ventricular y se clasifica así:

§ Función Reducida: FE menor a 40%.	§ Función Preservada: FE mayor a 50%.
§ Función Recuperada: FE mayor a 40%.	§ Función Limítrofe: FE entre 41 y 49%.

o   El diagnostico precoz y tratamiento agresivo del paciente con hipertensión arterial, la terapia de reperfusión en la enfermedad coronaria aguda y crónica, la adecuada indicación de cirugía en la enfermedad valvular y otros procedimientos permitirán disminuir la presentación de la falla cardiaca.

o   La detección de disfunción ventricular izquierda, etapa B, permite modificar la evolución de la enfermedad, mejorar la calidad de vida y disminuir desenlaces adversos.

·         Etiología:

o   La enfermedad coronaria es la causa más frecuente de falla cardiaca, siendo el evento disparador en alrededor del 70% de los casos, la enfermedad valvular en el 10% y otro 10% es debido a cardiomiopatías.

o   La Hipertensión arterial interviene como causa, asociada a los episodios de descompensación, y como comorbilidad

o   Otras causas menos frecuentes son: drogas, toxinas como el alcohol y la cocaína, enfermedades de depósito, cardiomiopatía periparto y alteraciones endocrinas, entre otros.

·         Causas de Descompensación:

•     Síndrome coronario agudo.               -    Arritmias.

•     Infecciones.                                       -    Diabetes mellitus.

•     Trastornos tiroideos.                          -    Falta de adherencia a los medicamentos.

•     Medicamentos que agravan la falla (Verapamilo, diltiazem, esteroides, AINES).

•     Anemia

·         Enfoque Diagnostico:

o   Signos y síntomas Típicos:

Síntomas	Signos
Disnea	Presión venosa yugular elevada
Ortopnea	Reflujo hepatoyugular
Disnea Paroxística Nocturna	Tercer sonido del corazón (Ritmo galope)
Baja tolerancia al ejercicio, fatiga, cansancio.	Impulso apical desplazado lateralmente
Inflamación de tobillos	Soplo cardiaco

o   Diagnóstico de Falla Cardiaca:

Falla Cardiaca con Fracción de Eyección del VI Comprometida (IC-FER):

1.     Síntomas típicos de falla cardiaca.

2.     Signos típicosJ de falla cardiaca.

3.     Fracción de Eyección  del ventrículo izquierdo baja (FE menor 40%)

Falla Cardiaca con Fracción de Eyección del VI Preservada (IC-FEP):

1.     Síntomas típicos de falla cardiaca

2.     Signos típicosJ de falla cardiaca

3.     Fracción de Eyección del ventrículo izquierdo normal o levemente baja y Ventrículo Izquierdo no dilatado.

4.     Cardiopatía estructural relevante (Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo/Agrandamiento de la aurícula izquierda y/o disfunción diastólica).

J Pueden no estar presentes en pacientes con falla cardiaca en fase inicial o en manejo con diuréticos.

o   Diagnóstico de la Gravedad Sintomática de la Falla Cardiaca (NYHA):

Clase	Características
I Asintomático	Sin limitación para la actividad física. La actividad física normal no casusa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones.
II Disnea de medianos esfuerzos	Ligera limitación para la actividad física. Cómodo en reposo pero la actividad física normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones.
III Disnea de Pequeños esfuerzos	Marcada limitación para la actividad física, Como en reposo, si bien una actividad física menor que lo normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones.
IV Disnea en Reposo	Incapacidad para mantener actividad física sin molestias. Puede haber síntomas en reposo. Si se realiza alguna actividad física, las molestias aumentan.

o   Diagnóstico del Estadio de la Falla Cardiaca:

Estadio	Características
A	Alto riesgo de falla cardiaca sin enfermedad estructural o síntomas.
B	Enfermedad estructural sin síntomas de falla cardiaca.
C	Enfermedad estructural con síntomas previos o actuales de falla cardiaca.
D	Falla cardiaca refractaria que requiere terapias especializadas.

o   Diagnóstico del Compromiso de la Fracción de Eyección:

§  Radiografía de tórax

§  Determinación del PMI

§  Examen Físico: paciente hipoperfundido e hipotenso (Seco y frio).

o   Enfoque Diagnostico por Exámenes de Laboratorio:

§  El diagnostico se establece con la sospecha clínica y la realización de:

      Radiografía de Tórax (Congestión pulmonar venosa y edema, aunque su utilidad se da en el diagnóstico diferencial en otras causas de disnea).

      Electrocardiograma de 12 Derivaciones (Anormalidad auricular izquierda).

Ø  la falla cardiaca aguda es improbable en pacientes con presentación aguda y EKG normal.

Ø  Taquicardia, aleteo o fibrilación auricular requieren manejo con anticoagulación, cardioversión farmacológica, cardioversión eléctrica y ablación por catéter.

      Niveles Séricos de Péptido Natriurético Cerebral: Niveles mayores de 50 ^pcg/_ml en paciente con 1 factor de riesgo cardiovascular (HTA, Hipercolesterolemia, obesidad, enfermedad vascular coronaria o periférica, DM2, arritmias o enfermedad valvular) son diagnósticos en pacientes mayores de 40 años en tamizaje de consulta externa, niveles mayores de 35 ^pcg/_ml en cuadro insidioso son diagnósticos, niveles mayores de 100 ^pcg/_ml en cuadro agudo sugieren el diagnósticos, si son menores 100 ^pcg/_ml en urgencias excluyen el diagnostico siempre tomando previamente Radiografía de tórax y EKG.

Ø  Permite establecer pronóstico.

      Ecocardiografía: Permite evaluar la función ventricular, etiología y la respuesta a la terapia o definir los candidatos a dispositivos.

§  Resonancia Magnética Nuclear: Permite buscar enfermedad infiltrativa y fibrosis en pacientes con falla cardiaca de etiología no isquémica y sin etiología identificada.

§  Angiografía Coronaria (Cateterismo): Se debe realizar en pacientes con falla cardiaca y sospecha de enfermedad coronaria (Síntomas anginosos) que sean potenciales candidatos a revascularización miocárdica. Si existe enfermedad coronaria previa sin angina se realizara estudio no invasivo si hay posibilidad de revascularización.

§  Se puede complementar con los siguientes exámenes para detectar causas de descompensación:

·         Hemoleucograma.        -     Perfil lipídico.        -     Creatinina.           

·         Electrolitos séricos.       -     Glicemia.              -     TSH, T₄libre.

·         Aminotransferasas.       -     Troponinas (Se debe hacer en curva).

·         Tratamiento:

o   Tratamiento No Farmacológico:

§  Discusión sobre la restricción hídrica hasta 30 ^cc/_kg de peso (1000 -1800 ^cc/_día).

§  Consumo de sal limitado 3 ^gr/_día.

§  Rehabilitación cardiaca (Actividad física moderada supervisada).

§  Aspectos emocionales (Atención de la depresión).

§  Vacunación anual contra la influenza.

o   Tratamiento por Etapas:

§  Etapa A:

Ø  Control de Factores de Riesgo:

v Hipertensión arterial, Dislipidemias, Cigarrillo, alcohol, drogas, Taquicardia supraventricular, diabetes mellitus 2, enfermedad tiroidea.

v Se debe evaluar periódicamente la función cardiaca.

Ø  IECA o ARA – 2: Son tratamiento de elección los IECAS en pacientes con antecedente de enfermedad vascular ateroesclerótica, diabetes mellitus 2 o hipertensión arterial y 1 factor de riesgo cardiovascular adiciona, siendo alternativa los ARA -2 en pacientes que no toleran los IECAS.

§  Etapa B:

Ø  IECAS: Todo paciente con falla cardiaca debida a disfunción ventricular sistólica deben recibir IECAS para reducir la mortalidad y la incidencia de reinfarto a largo plazo por su efecto en la remodelación ventricular, no se deben suspender abruptamente por efecto rebote, evitar en depuración de creatinina menor a 30 ml/min, con control de creatinina y potasio a las 2 semanas de uso.

Ø  Β—Bloqueadores (Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol): Mejora la mortalidad a 6 meses, calidad de vida y fracción de eyección. Se deben iniciar en combinación con diurético.

Ø  ARA –II: Útiles en pacientes que no toleran los IECAS, no usarlos si hay tolerancia a los IECAS, se debe controlar el potasio y la creatinina a las 2 semanas de inicio de la terapia, se deben evitar en depuración menor a 30 ^ml/_min.

Ø  Cardiodesfibrilador Implantable: Permite reducir la mortalidad en paciente con falla cardiaca de origen isquémico en paciente con falla cardiaca estadio B con terapia farmacológica optima y FE menor a 35% 40 días después de un IAM o 3 meses después de revascularización miocárdica con expectativa de vida mayor a 1 año y con buen estado funcional.

§  Etapa C:

Ø  Se deben corregir la enfermedad de base cuando sea posible, el control de los factores precipitantes, uso adecuado de la terapia no farmacológica, resincronizacion cardiaca, dispositivo de asistencia ventricular y trasplante cardiaco en el momento adecuado.

Ø  Espironolactona: Su uso en dosis baja reduce la mortalidad y mejora el estado funcional sin producir hiperkalemia. Indicado en paciente en estadio funcional II-IV y fracción de eyección menor a 35% a pesar de tratamiento optimo o en pacientes con falla cardiaca post infarto asociado a IECA y β-Bloqueador. No iniciar en pacientes con creatinina mayor a 2,5 ^mg/_dl, depuración menor a 30 ^ml/_min o potasio mayor a 5 ^mEq/_l con controles a la semana, al mes y luego trimestral reduciendo la dosis a la mitad si la depuración de creatinina esta entre 30 - 50 ^ml/_min.

Ø  Digitalicos: Disminuye la mortalidad secundaria a empeoramiento de la falla cardiaca, indicados en pacientes con fibrilación auricular y FE menor a 40 con respuesta insuficiente o intolerancia al tratamiento, realizando seguimiento para mantener niveles séricos entre 0.5 - 0.8 ^ng/_ml. Se debe usar interdiario y en la menor dosis posible en pacientes ancianos con bajo peso o alteración de la función renal. No mejora la mortalidad.

Ø  Vasodilatadores (Hidralazina – Dinitrato de Isosorbide): La adición de dosis fijas de estos medicamentos a la terapia convencional disminuye la mortalidad en pacientes de raza negra en estado funcional II-IV.

Ø  Diuréticos de ASA (Furosemida): Útiles en pacientes con síntomas o signos de sobrecarga de volumen, pero no afectan la sobrevida. Su dosis es de 80 ^mg/_día por cortos periodos de tiempo (2 a 2,5 veces la dosis inicial),  con vigilancia estrecha para trastornos hidroelectrolíticos, hipotensión y deterioro de la función renal.

Ø  Inotrópicos (Milrinone): Solo son útiles en los casos de descompensación aguda.

Ø  Ivabradina: Disminuye la frecuencia cardiaca con utilidad en pacientes con falla cardiaca que persisten con frecuencia cardiaca mayor a 70 lpm a pesar de los β-Bloqueadores o que no los toleran y están en ritmo sinusal.

Ø  Resincronizador Cardiaco: Útiles en pacientes que han recibido terapia farmacológica optima por al menos 3 meses pero que persiste con FE menor a 35% y disnea de medianos esfuerzos o en reposo y QRS mayor a 120 ms por bloqueo de rama izquierda del haz de His o ritme de fibrilación auricular (Considerar ablación del nodo AV de manera concomitante).

Ø  Desfibrilador: Tiene 2 objetivos:

v Prevención Primaria: Reducir mortalidad en pacientes quienes después de tratamiento óptimo por 3 meses presentan FE menor de 35%, falla cardiaca avanzada CF II-III con cardiomiopatía no isquémica, 3 o menos comorbilidades (DM2, FA, EAOC, ECV, EPOC, IRC y sincope no cardiogenico) y expectativa de vida mayor a 1 año.

v Prevención Secundaria: En pacientes con riesgo para muerte súbita, taquicardia ventricular sostenida o sincope de presunto origen arrítmico.

§  Etapa D:

Ø  Se consideran en esta etapa los siguientes casos:

v 2 Hospitalizaciones en el último año.	v Caquexia Cardiaca.
v Deterioro progresivo de la función renal.	v Disnea en reposo.
v Intolerancia al tratamiento por hipotensión.	v Hiponatremia.
v Caminata de 6 minutos menor a 300 mts.	v Descargas frecuentes del CDI.
v Dosis de furosemida mayor a 160 mg.

Ø  Trasplante Cardiaco: Considerar en pacientes con falla cardiaca con FE menor al 30% y clase funcional de III-IV que son sintomáticos a pesar de manejo óptimo.

Ø  Dispositivo de Asistencia Ventricular: Considerar en pacientes con falla cardiaca avanzada con FE menor a 25% con Clase Funcional IV con terapia medica optima no candidatos a trasplante cardiaco dependientes de soporte inotrópico IV o consumo pico de O2 menor de 14 ^ml/kg/_min cuya expectativa de vida no este modificada por otra patología.

Ø  Clínica de Falla Cardiaca: Considerar en pacientes con falla cardiaca con CF III o IV persistente en estadio C o D, adultos mayores o con pobre red de apoyo, con múltiples comorbilidades, con historia de depresión o alteraciones cognitivas.

Ø  Anticoagulación: Los estudios no demuestran utilidad aunque están indicados en:

v Trombos intracardiacos por ecocardiograma.	v Fibrilación auricular.
v Antecedente de evento embolico.	v Prótesis valvular mecánica.

§  Sildenafilo: Útil en hipertensión pulmonar o en pacientes candidatos a trasplante cardiaco y cifras de tensión alta en la arteria pulmonar.