NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

·         Generalidades:

o  La NAC se incrementa con la edad (Inmunosenescencia).

o  Son factores predisponentes:

§ Alteración de la conciencia.	§ Hipoxemia y acidosis.	§ Edema pulmonar.
§ Tabaquismo y consumo de alcohol.	§ Inhalación toxica.	§ Uremia.
§ Desnutrición e inmunosupresión.	§ Edad Avanzada.	§ Neumopatia crónica.
§ Neo pulmonar y obstrucción bronquial.	§ Neumonía previa.	§ Disfagia.
§ Uso de antiácidos, antipsicóticos y glucocorticoides inhalados.		§ Infección respiratoria viral.

·         Aproximación Diagnostica:

o  La presentación típica es la presencia de infiltrado nuevo en la placa de tórax asociado a leucocitosis con neutrofilia, sumado a síntomas como fiebre, tos productiva o disnea.

o  Los hallazgos clínicos más relevantes son:

Síntomas		Signos
§ Tos.	§ Disnea.	§ Fiebre	§ Taquicardia
§ Dolor pleurítico	§ Esputo.	§ Hipotermia.	§ Hipoxia grave
§ Alteración conciencia.	§ Fiebre.	§ Taquipnea (Signo más específico).

o  Los hallazgos de laboratorio más importantes son:

§ Proteína C Reactiva (PCR): Tiene un  VPP mayor a 80% si es mayor a 10 ^mg/_dl, se eleva más frecuentemente en infección bacteriana y se correlaciona con gravedad de la enfermedad.

§ Procalcitonina: Valores mayores a 0,25 ^µg/_L son indicadores de inicio de antibióticos (Reduce el uso de antibióticos), permite diferenciar entre infección bacteriana y viral, prediciendo gravedad y desenlaces.

§ Antígeno Urinario: Útil en infecciones por Neumococo y Legionella spp.

§ Hemocultivos: Tienen bajo rendimiento aun en neumonía bacteremica

§ Rayos X de Tórax: La opacidad en la radiografía de tórax es el Gold estándar diagnóstico para neumonía.

§ Hemograma: Cuando hay leucocitosis mayor a 15.000 con un diferencial de neutrófilos mayor a 10.000 sin anemia o trombocitopenia es altamente sugestivo de neumonía.

o  Son definiciones operativas de agente etiológico según lo descrito anteriormente así:

§  Neumonía Bacteriana (Incluyendo Legionella):

   Presentación hiperaguda con ausencia de síntomas respiratorios altos (Shock séptico).

   Inicio con enfermedad respiratoria superior, seguida por deterioro agudo (Infección viral con sobreinfección bacteriana).

   Los dos anteriores asociados a recuento de leucocitos mayor a 15.000 o menor de 6.000 con incremento en las bandas mayor al 10%, consolidación lobar en estudios imagenologicos y concentración de procalcitonina mayor a 0,25 ^µg/_L.

§  Neumonía por Gérmenes Atípicos (Mycoplasma o Clamydophila): Ausencia de factores que favorezcan neumonía bacteriana típica, contacto epidemiológico (Familiar), tos que persista más de 5 días sin deterioro agudo con ausencia de tos productiva, leucocitos normales o ligeramente elevados y procalcitonina menor a 0,1 ^µg/_L.

§  Neumonía no Bacteriana (Viral): Ausencia de factores que favorezcan neumonía bacteriana típica, contacto epidemiológico. síntomas respiratorios altos al momento de su presentación, infiltrados pulmonares en “parches”, leucocitos normales o levemente elevados, procalcitonina menor a 0,1 ^µg/_L.

§  Neumonía por Virus Influenza: Ausencia de factores que favorezcan la neumonía bacteriana típica, contacto epidemiológico, inicio súbito con síndrome similar a la influenza y positividad para prueba diagnóstica para el virus de la influenza.

·         Estratificación del Riesgo:

o  Escala CURB – 65: Clasifica a los pacientes con NAC en grupos, según su riesgo de mortalidad, pero no diferencia los pacientes que requieren tratamiento en urgencias o en UCI, útil para definir la hospitalización del paciente pero subestima la mortalidad en adultos mayores, si no se cuenta con medición de urea esta se remplaza por la saturación de O₂ la cual da puntuación de 1 cuando es menor de 90%:

Factor Clínico	Descripción	Puntuación	Interpretación
C	Confusión por puntuación del test mental abreviado menor a 8 o desorientación.	1	Grupo 1 (1 Punto): Bajo riesgo, tratamiento ambulatorio.
U	BUN mayor a 19 mg/dl.	1	Grupo 2 (2 Puntos): Riesgo Intermedio: Tratamiento ambulatorio supervisado o intrahospitalaria en sala general
R	Frecuencia Respiratoria Mayor o igual a 30	1
B	Presión Sistólica menor a 90 mmHg y/o diastólica menor a 60 mmHg.	1	Grupo 3 (3 o más puntos): neumonía grave, considerar tratamiento en UCI.
65	Edad Mayor a 65 años.	1

No se recomiendan los estudios paraclínicos de rutina en los pacientes con sospecha de NAC que se manejan ambulatoriamente (Grupo 1), en pacientes con NAC que se manejan intrahospitalariamente (Grupo 2 y 3), los exámenes a solicitar son hemograma completo, pruebas de función renal, pruebas de función hepática, glicemia, saturación de oxígeno y rayos X de tórax. En paciente que no mejora a las 72 horas posteriores al tratamiento se debe realizar cultivos de vía aérea inferior por broncoscopia descartando germen atípico.

o  Escala ^ATS/_IDSA: Escala útil para definir los pacientes que requieren ingreso a UCI, la presencia de 1 criterio mayor o más de 3 menores obliga el ingreso a una UCI:

Criterios Mayores
§ Ventilación Mecánica Invasiva.	§ Shock séptico que requirió vasopresores.
Criterios Menores
§ FR mayor a 30 o uso de ventilación invasiva.	§ PAFI de O2 menor a 250 o necesidad de ventilación invasiva.
§ Confusión y desorientación.	§ Hipoglicemia en paciente no diabético o hiponatremia.
§ BUN mayor de 20 mg/dl.	§ Abstinencia alcohólica.
§ Infiltrados multilobares.	§ Acidosis metabólica inexplicable o hiperlactatemia.
§ Hipotermia (Menor a 36) o hipotensión arterial que requiere reposición agresiva con LEV.

·         Tratamiento:

o  La terapia antimicrobiana empírica debe ser iniciada tan pronto como sea posible.

o  Los agentes etiológicos más comunes son según los factores epidemiológicos:

Neumococo Resistente	Mayores de 65 años, uso de β-lactamico en los últimos 3 meses, alcoholismo, comorbilidades, inmunosupresión (Más de 10 mg/día de prednisolona).
Staphylococcus aureus	Enfermedad renal crónica en hemodiálisis, abuso de drogas IV, infección previa por influenza, uso de quinolonas previas, infección grave de piel concomitante.
Legionella pneumophila	Fumadores, jóvenes sin enfermedad concomitante, síntomas gastrointestinales o neurológicos concomitantes, enfermedad grave con compromiso multiorganico.
Pseudomona aeruginosa	Enfermedad o alteración pulmonar de base (Bronquiectasia o EPOC), terapia con esteroides (Mas de 10 mg/día de prednisolona), terapia con antibióticos de amplio espectro por más de 7 días en el último mes, malnutrición.
Bacilos Gram negativos	Residencia en hogar geriátrico, enfermedad cardiopulmonar de base, uso reciente de antibióticos, comorbilidades, disfagia o aspiración.
Anaerobios	Disfagia o aspiración.

o  Medidas Generales:

§ Suplencia adecuada de O₂ para lograr SaO₂ mayor a 90%.

§ Hidratación y balance hidroelectrolítico adecuado.

§ Profilaxis para Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

§ Terapia respiratoria, manejo de enfermedades concomitantes, monitorización hemodinámica y respiratoria no invasiva.

§ La duración de la terapia antibiótica es individualizada pero esta entre 5 a 7 días, pero en Micoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y Chlamidya pneumoniae puede prolongarse a 10 a 14 días y el infección por Staphilococcus aureus el tratamiento es por 14 a 21 días.

§ Todo paciente con neumonía grave adquirida en la comunidad debe recibir tratamiento con oseltamivir.

o  Tratamiento Antibiótico Empírico:

§ Tratamiento del Grupo 1 (Neumonía que Requiere Tratamiento Ambulatorio): Debe iniciarse el antibiótico en las primeras 4 horas:

   Grupo 1A (NAC sin factores de riesgo): Se recomienda el uso de Amoxacilina (1 gr VO cada 8 horas) o Macrolido (Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas o Azitromicina 500 mg VO diarios), usando como alternativa la Doxiciclina (100 mg VO cada 12 horas) o las Quinolonas Pulmonares (Moxifloxacina 400 mg VO diarios o Levofloxacina 750 mg VO diarios) por 5 a 7 días.

   Grupo 1B (NAC con Factores de Riesgo): Se recomienda el uso de Amoxacilina – Ácido Clavulanico (1 gr VO cada 12 horas) asociado a Macrolido (Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas o Azitromicina 500 mg VO diarios) en pacientes con factores de riesgo, usando como alternativa la Cefuroxima (500 mg VO cada 12 horas) asociado a Claritromicina (500 mg VO cada 12 horas) y como tercera línea las Quinolonas Pulmonares (Moxifloxacina 400 mg VO diarios o Levofloxacina 750 mg VO diarios) por 5 a 7 días.

   No se recomienda la eritromicina por sus efectos adversos ni las cefalosporinas de tercera generación por el riesgo de inducir resistencia a β-lactamicos.

§ Tratamiento del Grupo 2 (Neumonía que Requiere Tratamiento Intrahospitalario): Debe iniciarse el antibiótico tan pronto como sea posible:

   Grupo 2A (NAC Hospitalizado en Urgencias sin factores de riesgo): Se recomienda el uso de Penicilina Cristalina (2 millones de UI cada 4 horas IV) asociado a Macrolido (Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas), usando como alternativa la Ampicilina (2 g IV cada 4 horas) asociado a Macrolido (Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas); como tratamiento de tercera línea se recomiendan las Quinolonas Pulmonares (Moxifloxacina 400 mg IV diarios o Levofloxacina 500 mg IV diarios) por 48 horas después de lograr la estabilidad clínica.

   Grupo 2B (NAC Hospitalizado en Urgencias con Factores de Riesgo para Gram Negativos): Se recomienda el uso de Ampicilina – Sulbactam (3 gr IV cada 6 horas) asociado a Macrolido (Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas), usando como alternativa la Cefuroxima (750 mg IV cada 8 horas) asociado a Claritromicina (500 mg IV cada 12 horas) y como tercera línea las Quinolonas Pulmonares (Moxifloxacina 400 mg IV diarios o Levofloxacina 500 mg IV diarios) por 48 horas después de lograr la estabilidad clínica.

   Grupo 2C (NAC Hospitalizado en Urgencias con Factor de Riesgo para Neumococo Resistente): Se recomienda el uso de Ceftriaxona (2 gr IV diarios) asociado a Macrolido (Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas), usando como alternativa las Quinolonas Pulmonares (Moxifloxacina 400 mg IV diarios o Levofloxacina 500 mg IV diarios) por 48 horas después de lograr la estabilidad clínica.

   No se recomienda el uso de ertapenem o asociaciones de betalactamico con quinolona pulmonar.

§ Tratamiento del Grupo 3 (Neumonía Grave que requieren Tratamiento en UCI): Debe iniciarse el antibiótico tan pronto como sea posible:

   Grupo 3A (NAC Grave Hospitalizado en UCI sin Factores de Riesgo para Pseudomona aeruginosa): Se recomienda el uso de Ampicilina – Sulbactam (3 gr IV cada 6 horas IV) asociado a Macrolido (Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas) asociado a Oseltamivir (75 mg VO cada 12 horas por 5 días) más Vancomicina (Dosis de carga 25 mg/kg IV y luego 15 ^mg/_kg IV cada 12 horas) o Linezolid (600 mg IV cada 12 horas), usando como alternativa la Cefuroxima (750 mg IV cada 8 horas) asociado a Macrolido (Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas) ) asociado a Oseltamivir (75 mg VO cada 12 horas por 5 días) más Vancomicina (Dosis de carga 25 mg/kg IV y luego 15 ^mg/_kg IV cada 12 horas) o Linezolid (600 mg IV cada 12 horas); como tratamiento de tercera línea se recomiendan las Quinolonas Pulmonares (Moxifloxacina 400 mg IV diarios o Levofloxacina 500 mg IV diarios) ) asociado a Oseltamivir (75 mg VO cada 12 horas por 5 días) mas Vancomicina (Dosis de carga 25 mg/kg IV y luego 15 ^mg/_kg IV cada 12 horas) o Linezolid (600 mg IV cada 12 horas)por 48 horas después de lograr la estabilidad clínica.

   Grupo 3B (NAC Grave Hospitalizado en UCI con Factores de Riesgo para Pseudomona aeruginosa): Se recomienda el uso de Piperacilina – Tazobactam (4.5 gr IV cada 6 horas) asociado a Macrolido (Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas) asociado a Oseltamivir (75 mg VO cada 12 horas por 5 días), usando como alternativa la Cefepima (2 gr IV cada 8 horas) asociado a Claritromicina (500 mg IV cada 12 horas) asociado a Oseltamivir (75 mg VO cada 12 horas por 5 días) por 48 horas después de lograr la estabilidad clínica.

   Grupo 3C (NAC Grave Hospitalizado en UCI con Factor de Riesgo para Staphylococcus aereus MSR): Se recomienda el uso de Ampicilina – Sulbactam (3 gr IV cada 6 horas IV) asociado a Macrolido (Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas) asociado a Oseltamivir (75 mg VO cada 12 horas por 5 días) mas Vancomicina (Dosis de carga 25 mg/kg IV y luego 15 ^mg/_kg IV cada 12 horas) o Linezolid (600 mg IV cada 12 horas), usando como alternativa Piperacilina – Tazobactam (4.5 gr IV cada 6 horas) asociado a Macrolido (Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas) asociado a Oseltamivir (75 mg VO cada 12 horas por 5 días) mas Vancomicina (Dosis de carga 25 mg/kg IV y luego 15 ^mg/_kg IV cada 12 horas) o Linezolid (600 mg IV cada 12 horas) y como tercera línea Cefepima (2 gr IV cada 8 horas) asociado a Claritromicina (500 mg IV cada 12 horas) asociado a Oseltamivir (75 mg VO cada 12 horas por 5 días) mas Vancomicina (Dosis de carga 25 mg/kg IV y luego 15 ^mg/_kg IV cada 12 horas) o Linezolid (600 mg IV cada 12 horas) por 48 horas después de lograr la estabilidad clínica.

   En pacientes que se decide iniciar vancomicina es aconsejable determinar los niveles plasmáticos del antibiótico para ajustar la dosis.

   No se recomienda el uso de tigeciclina en pacientes con NAC, el oseltamivir solo se usa si hay alerta epidemiológica de influenza.