TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

·      Generalidades:

o Las complicaciones más frecuentes de la trombosis venosa profunda son embolia pulmonar, síndrome postrombotico y el embolismo pulmonar crónico con hipertensión pulmonar.

o Factores De Riesgo (El 90% de los hospitalizados tienen al menos 1 factor de riesgo, el 40% de los pacientes hospitalizados tienen 3 o más):

Estasis	§ Edad Avanzada	Hipercoagulabilidad	§ Cáncer	Daño Endotelial	§ Catéteres vasculares
	§ Inmovilidad
	§ Falla Cardiaca – ECV.		§ Síndrome Nefrótico		§ Enfermedad tromboembolica previa
	§ Parálisis
	§ Trauma medular		§ Sepsis		§ Cirugía
	§ EPOC
	§ Obesidad		§ Trombofilia		§ Trauma vascular
	§ Varices

o Clasificación del Nivel de Riesgo:

Bajo	Cirugía menor no complicada en pacientes menores a 40 años.
Moderado	Cualquier cirugía en pacientes entre 40 y 60 años sin factores de riesgo.
	Cirugía mayor en menores de 40 años sin factores de riesgo.
	Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo.
Alto	Cirugía mayor en pacientes mayores de 60 años.
	Cirugía mayor en pacientes entre 40 y 60 años con factores de riesgo.
Muy Alto	Cirugía mayor en pacientes con tromboembolismo venoso previo.
	Cirugía ortopédica, trauma múltiple, trauma medular y cáncer.

Factores de Riesgo	Puntos	Interpretación
Cáncer activo.	3	Alto riesgo Mayor a 4.
Enfermedad tromboembolica venosa previa.	3
Reducida movilidad.	3
Trombofilia conocida.	3
Trauma o cirugía reciente.	2
Edad mayor a 70 años.	1	Bajo Riesgo Menor a 4.
Falla cardiaca o respiratoria.	1
Infarto agudo de miocardio o enfermedad cerebrovascular.	1
Obesidad IMC mayor a 30	1
Tratamiento hormonal.	1

o Escala De PADUA Para Valorar El Riesgo De Presentar Trombosis Venosa Profunda en el Paciente No Quirúrgico:

o Escala de Caprini Para Valorar Riesgo de TVP en el Paciente Quirúrgico:

Factor		Puntaje	Interpretación
Edad 40 a 60	Cirugía mayor en las últimas 4 semanas.	1	Muy Bajo: 0 puntos (Riesgo de ETEV menor al 0,5%) Deambulación precoz. Bajo: 1 – 2 puntos (Riesgo de ETEV menor al 1,5%) Deambulación precoz/Profilaxis Mecánica. Medio: 3 – 4 puntos (Riesgo de ETEV menor al 3%) Profilaxis Farmacológica (HBPM/HNF). Alto: 5 – 6 puntos (Riesgo de ETEV menor al 6%) Anticoagulación Farmacológica (HBPM/HNF). .
	Varices de miembros inferiores.	1
	Edema de miembros inferiores.	1
	Enfermedad Inflamatoria Intestinal.	1
	Obesidad	1
	Infarto Agudo de Miocardio en el último mes.	1
	Insuficiencia cardiaca en el último mes.	1
	Sepsis en el último mes.	1
	EPOC	1
	Infección respiratoria, neumonía grave en el último mes.	1
	Inmovilización por férula o yeso.	1
Edad 64 a 71	Cirugía mayor  de más de 1 hora de duración.	2
	Artroscopia de más de 1 hora de duración.	2
	Cirugía laparoscópica de más de 1 hora de duración.	2
	Antecedente de enfermedad maligna.	2
	Vía venosa central.	2
	Obesidad mórbida.	2
Edad Mayor a 75	Cirugía mayor a 2 – 3 horas.	3
	Antecedente de enfermedad tromboembolica venosa.	3
	Historia familiar de trombosis, TVP y TEP.	3
	Cáncer activo.	3
	Trombofilia congénita o adquirida.	3
	Síndrome postrombotico.	3
	Obesidad con IMC mayor a 50.	3
Recambio de cadera o rodilla		5
Fractura de cadera o pelvis de menos de 1 mes de evolución.		5
Enfermedad cerebrovascular de menos de 1 mes de evolución.		5
Poli trauma de menor de 1 mes de evolución.		5
Lesión de medula espinal.		5

·      Enfoque Diagnóstico: La escala de Wells permite predecir la probabilidad de TVP:

Variable		Puntos
Cáncer activo (Dentro de los 6 meses previos).		1
Parálisis, paresia o inmovilización reciente de las extremidades inferiores.		1
Inmovilización en cama mayor a 3 días o cirugía en las 4 semanas previas.		1
Sensibilidad localizada en la distribución del sistema venoso profundo.		1
Edema de la pierna entera.		1
Edema de la pantorrilla mayor a 3 cm comparada con la pierna asintomática (Medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial)		1
Edema moteado(Mayor en la pierna sintomática)		1
Venas superficiales colaterales no varicosas		1
Historia pasada de TVP		1
Diagnostico alternativo más probable que la TVP.		-2
Interpretación	Baja probabilidad de TVP: Menor a 1 punto. Alta probabilidad de TVP: Mayor a 2 puntos.

o  Los síntomas comunes de la TVP son pantorrilla unilateral o dolor en el muslo, hinchazón o enrojecimiento de la pierna. El 82% de ocurren en MII y el 71% son proximales (64% iliaca).

·      Tratamiento:

o  Profilaxis de TromboEmbolismo Venoso: Cualquier método es válido, los métodos disponibles son:

§  Métodos Farmacológicos:

    Heparina no Fraccionada.

    Heparinas de Bajo Peso Molecular.

    Warfarina, Nuevos anticoagulantes.

    ASA, Dextran, Hirudina, Penta sacárido.

§  Métodos Mecánicos:

    Compresión Neumática Intermitente.

    Vendajes compresivos, medias elásticas.

    Filtros de vena cava, interrupción quirúrgica de la cava.

o  Contraindicaciones Para Profilaxis Farmacológica:

§  Se considera que un paciente está en alto riesgo de sangrado en presencia de 2 factores de riesgo menores o uno de los factores de riesgo mayores:

Factores de Riesgo de Sangrado Mayores	Factores de Riesgo de Sangrado Menor
Ulcera Gástrica o Duodenal activa.	Edad mayor a 85 años.	Admisión a UCI.
Conteo de Plaquetas menor a 50.000.	Falla hepática con INR mayor a 1,5.	Falla Renal Severa con TFG menor a 30 ml/min.
Sangrado en los 3 meses antes de la admisión.	Catéter Venoso Central	Enfermedad Reumatológica.
	Cáncer Activo

§  Entre las condiciones que contraindican el uso de profilaxis farmacológica se incluyen:

Alto riesgo de Sangrado/Hemorragia Activa.	Ulcera péptica activa.
Plaquetas menor a 50.000	Sangrado en los últimos 3 meses.
Tensión Arterial mayor a 230/120 mmHg.	Procedimiento con alto riesgo de sangrado.
Punción lumbar, anestesia epidural o espinal en las 4 horas previas o 12 horas siguientes.

o  Pacientes No Quirúrgicos:

§  Pacientes de Riesgo Bajo se recomienda la deambulación precoz. No se recomienda la profilaxis secundaria.

§  Pacientes con Riesgo Moderado que no tienen riesgo de sangrados se recomienda en su orden:

1.   Heparina de bajo peso molecular.

2.   Heparina no fraccionada.

3.   Método mecánico contra no profilaxis.

§  Pacientes de Alto Riesgo se recomienda heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada contra no profilaxis. Si se decide la profilaxis secundaria se realiza con HNF, HBPM, fondaparinux y no se recomienda extensión. Si tiene cáncer, se recomienda terapia extendida 4 semanas con heparina de bajo peso molecular.

§  Paciente de Riesgo Alto Y Sangrado O Con Riesgo De Sangrado se recomienda método mecánico medias de compresión graduada o compresión mecánica intermitente.

§  Para pacientes con cáncer ambulatorios no se recomienda extensión de la profilaxis con HBPM, HNF o Warfarina mayor a 4 semanas.

§  No se recomienda filtros de vena cava ni seguimiento con ultrasonido.

o  Pacientes Quirúrgicos:

§  En pacientes que van a ser sometidos a cirugía ortopédica mayor (Remplazo de rodilla o cadera) se recomienda profilaxis con HBPM, fondaparinux, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, HNF o warfarina por 10 – 14 días.

§  En cirugía de cadera se recomienda extensión a 35 días.

§  En remplazo de rodilla en pacientes sin historia de TVP no se recomienda extensión.

§  En pacientes con riesgo de sangrado se recomienda compresión mecánica intermitente con medias de compresión graduada.

§  En pacientes que requieran inmovilización en yeso, no se recomienda la profilaxis.

§  El fenómeno de trombocitopenia inducido por heparina, no se presenta con el fondaparinux (Es el tratamiento de elección cuando se presenta esta complicación).

§  Si no hay sangrado activo demostrado no se contraindica la profilaxis.

§  Si el sangrado está controlado después de una hemorragia de vías digestivas o ECV hemorrágico se inicia la tromboprofilaxis a las 24 horas si no está controlado hasta las 72 horas.

§  Si el paciente estaba anticoagulado antes del procedimiento quirúrgico se debe suspender la profilaxis 12 horas antes.

·         Preguntas:

1.    Paciente de 88 años, con historia de falla cardiaca descompensada por evento de bronconeumonía. Tiene antecedente de sangrado por enfermedad acido péptica, en el momento sin signos de sangrado con depuración de creatinina de 48 ^ml/_min, requiere hospitalización (Movilización Reducida), manejo con antibióticos, manejo de la falla cardiaca; Estrategia de Profilaxis:

a)   No requiere profilaxis por el riesgo de sangrado y la edad.

b)  Realiza profilaxis farmacológica.

c)    Requiere profilaxis pero mecánica y no farmacológica.

d)    Realiza profilaxis farmacológica y mecánica.

2.    Estrategia Farmacológica:

a)   ASA 100 mg VO diarios

b)  Enoxaparina 40 mg SC día/Dalteparina 5000 U SC día/Fondaparinux 2,5 U SC día/ HNF 5000 U SC 2 o 3 veces día.

c)   Warfarina 2,5 mg VO diarios con INR entre 2 – 3.

d)    Ribaroxaban 10 mg VO diarios.

3.       Paciente de 63 años que ingresa para colecistectomía laparoscopia con duración planeada de 50 minutos, sin antecedentes de importancia y sin consumo de medicamentos, IMC 24, estrategia de profilaxis:

a)  No requiere profilaxis por el bajo riesgo de ETEV.

b)  Requiere profilaxis mecánica.

c) Requiere profilaxis farmacológica.

d)  Realiza profilaxis farmacológica y mecánica.

4.       Paciente de  78 años, en aparentes buenas condiciones,  diabético controlado con insulina de larga acción, con depuración de creatinina de 30 ml/min, requiere una prótesis de rodilla; Estrategia de Profilaxis:

a)   Enoxaparina 40 mg SC diarios por 10 a 14 días.

b)  Compresión Neumática Intermitente por 10 a 14 días.

c)   Dabigatran 110 mg diarios por 10 días.

d)    Ribaroxaban 10 mg VO diarios.

5.       Masculino de 76 años ingresa a UCI con diagnóstico de POP de resección de CA de colon con IMC de 26, TFG 70 ^ml/_min, aceptables condiciones, no sangrado postoperatorio; al examen catéter venoso central yugular derecho. Mejor estrategia de profilaxis:

a)  Realizar profilaxis farmacológica con dalteparina 5000 U SC día por riesgo de ETEV.

b)  Realizar profilaxis farmacológica con dalteparina 5000 U SC día por riesgo de Sangrado.

c)  Filtro de vena cava para prevenir TEP por alto riesgo de ETEV y sangrado.

d)  No Requiere profilaxis por alto riesgo de sangrado.

e) Requiere Profilaxis Mecánica (Medias elásticas/Vendaje elástico en capas/Compresión neumática intermitente/Drenaje linfático por Fisioterapia).

6.       El paciente de 78 años luego de 2 días de su cuidado POP por resección de CA de colon en UCI se retira catéter venoso central, evoluciona satisfactoriamente y se cambia a tromboprofilaxis farmacológica. En su 6to día POP en sala general el paciente se encuentra bien por lo que es dado de alta, cuanto tiempo dejaría la profilaxis:

a)  Durante la hospitalización.

b)  Durante una semana del POP.

c)  Solo durante estancia en UCI.

d)  La extendería hasta 1 mes.

7.       Paciente 58 años, será sometido a resección de masa al parecer maligna del colon descendente. No tiene historia de sangrados, sus plaquetas se encuentran en el preoperatorio en 100 mil.

a)   ASA 100 mg VO diarios.

b)  Fondaparinux, 2,5 mg SC diarios en el POP inmediato y continua durante 4 semanas.

c)    Enoxaparina 40 m SC diarios en el POP inmediato y continua durante 4 semanas.

d)    Compresión neumática intermitente por 4 semanas.