ENFOQUE DE LA CEFALEA

·      Signos de Bandera Roja:

o  Cefalea que cambia en duración o frecuencia.	o  Cefalea que no cede a analgésicos.
o  Cefalea desencadenada por ejercicio o valsalva.	o  Cefalea con cambios en estado de conciencia.
o  Cefalea asociada a convulsiones o fiebre.	o  Cefalea que despierta al paciente.

o  Cefalea asociada a focalización sensitiva o motora que aparecen por primera vez sin RMN.

o  La cefalea más intensa que ha sentido en su vida de inicio súbito (Cefalea en trueno).

·      Cefalea Migrañosa:

o  Criterios Diagnósticos Migraña Sin Aura:

A.  Al menos 5 episodios que reúnan completamente los criterios B y D.

B.  Ataques de dolor que duran entre 4 a 72 horas (No tratados o tratados de forma no exitosa).

C.  Los episodios de cefalea reúnen al menos 2 de los siguientes:

1.   Unilateral.	2.    Pulsátil.	3.    Intensidad moderada a severa.
4.   Se empeora o impide actividades de ejercicio rutinario (Caminar o subir escaleras).

D.  Durante el ataque de cefalea se presenta al menos 1 de los siguientes:

1.   Náuseas y Vómito.

2.    Fotofobia y fonofobia.

E.  No se explica por otra entidad que produzca cefalea.

o  Criterios Diagnósticos Migraña Con Aura:

A.  Al menos 2 episodios que reúnan completamente los criterios B y D.

B.  Al menos uno de los siguientes síntomas de aura completamente reversibles:

1.   Visuales.	2.    Sensitivos.	3.    Del habla o del lenguaje.
4.   Motor.	5.    Del tallo cerebral.	6.    De la retina.

C.  Al menos 2 de las siguientes 4 características:

1.   Al menos uno de los síntomas de aura aparece gradualmente en un periodo igual o mayor a 5 minutos ^y/_o 2 o más síntomas de aura aparecen de manera sucesiva.

2.   Cada síntoma de aura dura entre 5 a 60 minutos.

3.   Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral.

4.   El aura es seguida por dolor de cabeza dentro de los siguientes 60 minutos.

D.  No se explica por otra entidad que produzca cefalea, la isquemia cerebral transitoria debe ser descartada en pacientes con factores de riesgo para este diagnóstico.

o  Migraña Crónica:

A.  Cefalea con características tipo tensión o migraña de 15 o más días al mes por más de 3 meses completando criterios B y C.

B.  Ocurre en un paciente que ha tenido al menos 5 ataques que reúnen criterios de migraña sin aura o migraña con aura.

C.  8 o más de los días de cada mes reúnen al menos 1 de los siguientes:

1.   Criterios de migraña sin aura.	2.   Criterios de migraña con aura.
3.   El paciente interpreta el episodio como correspondiente a migraña o mejora con triptanes o ergotaminicos.

D.  No se explica por otra entidad que produzca cefalea.

o  Status Migrañoso: Episodio de migraña de más de 72 horas de duración con intervalos de 4 horas libres de dolor.

o  Migraña Complicada: Episodios de aura mayor a una hora asociado a síntomas disfasicos o dismnesicos, hemiparesia o hemiplejia transitoria, autoscopia. En estos pacientes se debe descartar isquemia cerebral transitoria con RMN.

o  Factores Desencadenantes: Insomnio, estrés, ayuno, alimentos, periodo menstrual.

o  Tratamiento Agudo:

§ Limite el uso de medicamentos de tratamiento agudo máximo 2 días por semana, si el paciente requiere dosis adicionales, debe buscar cambios en el estilo de vida o ajustes en la terapia preventiva.

§ Recomiende el uso temprano de medicamentos agudos luego del inicio de la crisis de dolor (2 horas), nunca indique opioides.

§ El tratamiento preventivo solo muestra cambios clínicos a la cuarta semana de tratamiento.

§ Medicamentos de Uso Ambulatorio:

    No Específicos: AINES y acetaminofén asociados a la metoclopramida tienen una eficacia similar al Sumatriptan vía oral. Los AINES y metoclopramida se sugieren como alternativa de rescate cuando fallen los medicamentos orales. La asociación acetaminofén, cafeína y ASA tiene una eficacia similar al ibuprofeno de 400 mg.

    Específicos:

v Triptanes: Se recomienda el uso de triptanes de vida media corta (Sumatriptan) en pacientes con dolor de instauración rápida y los de vida media larga (^Naratriptan/_zolmitriptan) en pacientes con dolor de lenta instauración y duración.

v Ergotaminicos: Útil en pacientes con ataques de larga duración y alto riesgo de recurrencia. Contraindicados en fenómeno de Raynaud, hipertensión y embarazo.

§ Medicamentos de Uso Intrahospitalario:

    AINES (Ketorolaco): Superior al sumatriptan IV.

    Esteroides: Disminuye la recurrencia en ataques de dolor, útil en combinación con otro analgésico.

    Dipirona: Es superior al placebo.

    Plasil: Eficacia en el manejo del dolor similar a los AINES.

    Sulfato de Magnesio: Útil en pacientes con migraña con aura refractarios al tratamiento analgésico.

o  Tratamiento Preventivo:

§ Son indicaciones de Tratamiento Preventivo:

    Al menos 6 días al mes de cefalea.

    Alta discapacidad relacionada con los ataques.

    Tipos específicos de migraña (Migraña hemipléjica, migraña con focalización).

    Complicaciones de la migraña (Infarto migrañoso, crisis epiléptica asociada a migraña, aura sin infarto).

    Intolerancia o contraindicación al tratamiento agudo.

§ Medicamentos de Primera Línea:

    β – Bloqueadores: Se puede usar propanolol (20 – 80 ^mg/_día) o metoprolol (50 – 100 ^mg/_día) que muestra eficacia en prevención de la migraña, con efectos adversos como fatiga, depresión, disminución en la capacidad de ejercicio por cambio en la frecuencia cardiaca.

    Neuromoduladores:

v Ácido Valproico: Reduce la frecuencia de la crisis en un 66% a dosis de 0,5 – 1 ^gr/_día. Sus efectos colaterales son vértigo, nauseas, temblor y aumento de peso.

v Topiramato: Reduce la frecuencia de las crisis en un 50% a dosis de 50 – 100 ^mg/ _día. Sus efectos colaterales son disminución de peso, parestesias, nauseas, anorexia, disgeusia y alteración en memoria.

    Bloqueadores de Canales de Calcio:

v Flunarizina: Reduce la frecuencia de las crisis en un 66% a dosis de 5 – 10 ^mg/_día, sus efectos colaterales son aumento de peso y somnolencia.

    Modificadores de Noradrenalina y Serotonina:

v Amitriptilina: Reduce la frecuencia de las crisis en un 50% a dosis de 10 – 60 ^mg/_día. Los efectos colaterales son aumento de peso, xerostomía, somnolencia y retención urinaria.

v Venlafaxina: A dosis de 75 – 150 ^mg/_día, sus efectos son nauseas, epigastralgia y aumento de peso.

    Otros Medicamentos: Candesartan a dosis de 16 a 32 ^mg/_día es equivalente en eficacia al comparse con propanolol con buena tolerabilidad; RIboflavina 200 ^mg/_día.

§ Tratamiento no Farmacológico:

Alimentación por horario.	Ejercicio regular.	No opiáceos.
Alimentación fraccionada.	Sueño individual.	Tomar café
Si trasnocho (Merienda).	No automedicación.	Evitar nueces – comida china.

·      Cefaleas Primarias:

o  Cefalea Tensional:

§ Criterios Diagnósticos:

A.  Frecuencia de más de 15 días por mes por más de 6 meses incluyendo los criterios B al D.

B.  Al menos 2 de las siguientes características:

1.  Dolor tipo opresivo.	2.    Leve a moderada intensidad.	3.    Localización bilateral.
4.   No aumenta con la actividad física de rutina.

C.  Dos de las siguientes características:

1.   No vomito.

2.   No más de uno de los siguientes: a) Nauseas.    b) Fotofobia.    c) Fonofobia.

D.  Al menos una de las siguientes características:

1.   Historia clínica.

2.   Examen físico y neurológico que no sugiera causa secundaria, pero esta es descartada con las investigaciones apropiadas.

3.   Si la causa secundaria está presente, esta no se relaciona temporalmente con el dolor.

§ Tratamiento Agudo: En orden de eficacia:

    ASA 0,5 – 1 ^gr/_dosis o Paracetamol 0,5 o 1 ^gr/_dosis.

    ^ASA/_{Acetaminofén} 0,5 – 1 ^gr/_dosis + cafeína.

    Ibuprofeno 200 mg = Ketoprofeno 25 mg = Naproxeno 275 mg.

    Ibuprofeno 400 mg = Ketoprofeno 50 mg.

    Ibuprofeno 400 mg + Cafeína 200 mg.

§ Tratamiento Profiláctico: Igual al de la migraña.

o  Cefalea No Alternante:

§ Cefalea En Salvas o Clúster:

    Características Clínicas: Dolor lancinante en hombres por encima de la quinta década de la vida unilateral no alternante, asociado a congestión nasal, congestión ocular, horner incompleto de 2 horas de duración con un perfil horario establecido.

    Tratamiento: Oxigeno, esteroides IV, AINES y triptanes a doble dosis.

    Profilaxis: Carbonato de litio, divalproato sódico, amitriptilina.

§ Cefalea Hemicránea Paroxística Crónica:

    Características Clínicas: Dolor inflamatorio en mujeres por encima de los 40 años no alternante asociado a congestión ocular, congestión nasal con rinorrea, edema local y miosis sin perfil horario establecido.

    Tratamiento: Indometacina.

    Profilaxis: Antidepresivos.

·      Cefaleas Secundarias:

o  Trombosis de Senos Venosos:

§ Características Clínicas: Paciente joven u obesa con antecedente de uso de anticonceptivos con cefalea global intensa, visión borrosa, nauseas, vómito y diplopía (III – IV – VI), TAC normal o con colapso de ventrículos, diagnostico por RMN.

§ Tratamiento: Anticoagulación con heparina no fraccionada y trombolisis con rTpa.

o  Oftalmoplejia Dolorosa (Síndrome de Tolosa – Hunt):

§ Características Clínicas: Paciente con dolor unilateral ocular con edema y diplopía. La RMN es normal o con congestión hipotalámica.

§ Tratamiento: Esteroides.

o  Neuralgia del V Par:

§ Características Clínicas: Paciente con dolor lancinante con duración menor de 30 segundos que se repite muchas veces al día que no respeta sueño con puntos gatillo, afectando principalmente II y III rama del V par craneal (Neuralgia del Trigémino).

§ Factores de Riesgo: Neuropatía diabética, esclerosis múltiple, neoplasia meningioma, asa vascular compresiva.

§ Tratamiento: Medico (Fenitoina, carbamazepina, gabapentina y pregabalina) y quirúrgico.

o  Cefalea por Analgésicos:

§ Criterios Diagnósticos: Ocurre después de cada dosis diaria de una sustancia o analgésico por más de 3 meses:

A.  La cefalalgia es crónica (15 días o más al mes).

B.  La cefalalgia desaparece al mes después de suspender la sustancia.

§ Tratamiento:

    Suspender la medicación.

    Esteroides (50 mg de prednisolona o 48 mg de metilprednisolona).

    Medicación de Rescate: Naproxeno 550 mg cada 12 horas por 8 días y luego cada 24 horas por 8 días.

§ Profilaxis: β–Bloqueadores, amitriptilina, divalproato.