ENFOQUE DEL PACIENTE CON ARRITMIA

·      Generalidades:

o  La taquicardia se define como una FC por encima de 100 latidos por minuto y la bradicardia como una FC por debajo de 60 latidos por minuto.

o  Los síntomas y signos más frecuentes de esta condición el shock, la hipotensión, la falla cardiaca, la disnea, el dolor torácico, las palpitaciones y la alteración en el nivel de conciencia.

o  Al realizar el enfoque inicial se debe determinar la estabilidad del paciente y los síntomas y signos relacionados con la taquicardia. Los síntomas más frecuentes son: Hipotensión, disnea, angina, shock y alteración del estado de conciencia.

o  Según la estabilidad del paciente se procede de dos maneras:

§  Inestable: Se realiza EKG de 12 derivaciones o monitoreo cardiaco, si se establece un ritmo no sinusal, se realiza cardioversión eléctrica urgente previa sedación leve.

§  Estable: Se realiza toma de signos vitales y se hace un EKG de 12 derivaciones, posterior a lo cual se determina el tipo de taquicardia.

BRADIARRITMIAS: Pueden ser de dos tipos:

·      Disfunción del Nodo Sinusal:

o  Ocurre por problemas en generación o trasmisión del impulso sinusal, existen 4 tipos:

§ Bradicardia Sinusal Persistente: Son aquellos en los que se documenta bradicardia sinusal persistente (FC menor a 40) asociado a síntomas de inestabilidad hemodinámica.

§ Pausa o Paro Sinusal: Son frecuentes en el síndrome de bradicardia y taquicardia, si dura más de 3 segundos en pacientes sintomáticos pueden ser indicación de marcapasos. Puede agravarse con el uso de fármacos antiarritmicos.

§ Incompetencia Cronotrópica: Incapacidad del corazón para ajustar la FC en respuesta al aumento de la actividad física o cambio de las demandas metabólicas. Se define clínicamente como la incapacidad para alcanzar el 80% de la frecuencia cardiaca máxima esperada (220 - edad) en una prueba de esfuerzo.

§ Síndrome Taquicardia – Bradicardia: Se caracteriza por el desarrollo de taquicardias auriculares paroxísticas en pacientes con bradicardia sinusal o bloqueo sinoauricular. Cuando hay episodios largos, frecuentes y repetitivos puede remodelar el miocardio auricular y generar embolias sistémicas.

o  Se producen por:

Causas Extrínsecas			Causas Intrínsecas
Fármacos	β-bloqueadores.	Alteraciones Electrolíticas.	Fibrosis degenerativa idiopática.
	Calcioantagonistas		Isquemia	Miocarditis
	Antiarritmicos	Apnea del sueño.	Trastornos infiltrativos
Hipotiroidismo.		Aumento del tono vagal.	Enfermedades del colágeno
Hipoxia, hipotermia.			Cirugía cardiotorácica.

o  El enfoque diagnostico se realiza correlacionando los síntomas con el ritmo cardiaco, apoyándose en exámenes como el EKG, Holter y prueba de esfuerzos, descartándose causas secundarias, los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento, aquellos pacientes sintomáticos requerirán el uso de marcapasos en los siguientes casos:

§  Bradicardia sintomática persistente con una FC menor de 40 lpm.

§  Sincope en el contexto de una disfunción del nodo sinusal o en el que no haya otra explicación con resultados electrofisiológicos alterados.

§  Incompetencia cronotrópica sintomática.

·      Bloqueos de la Conducción AV:

o  Se caracterizan porque el impulso auricular no es conducido al ventrículo o lo hace con retraso, son la principal indicación de marcapasos y su incidencia aumenta con la edad, puede ser de 3 clases:

§  Bloqueo AV de Primer Grado: Se define como la prolongación anormal del intervalo PR mayor a 0,2 s con presencia de onda P. generalmente son asintomáticos pero pueden se sintomáticos cuando la prolongación es mayor a 0,3 s principalmente durante el ejercicio.

§  Bloqueo AV de Segundo Grado: Se genera por un fallo inminente de la conducción AV, el bloqueo AV de puede dividir en 2 tipos según el EKG:

   Mobitz Tipo I: Se caracteriza por una prolongación progresiva del intervalo PR antes de la onda P no conducida. La primera onda P no conducida es la que tiene el intervalo PR más corto del ciclo.

   Mobitz Tipo II: Se define por la aparición de una sola onda P no conducida asociada a intervalos PR constantes antes y después de un solo impulso bloqueado (Los intervalos PR y RR son contantes).

   Bloqueo Auriculoventricular 2:1: Solo se tiene un  intervalo PR antes de la onda P bloqueada, si presenta un QRS pequeño el bloqueo está dentro del nódulo, sino esta distal al nódulo. La presión sobre el seno carotideo o el uso de la atropina esclarece el diagnostico.

§  Bloqueo AV de Tercer Grado: Se caracteriza por el fallo de la conducción al ventrículo en cada onda P o cada impulso auricular, con lo que se produce una disociación AV completa. Puede ser congénito (Complejo QRS estrecho con ritmo de escape de 40 a 60 lpm) o adquirido (Complejo QRS ancho con ritmo de escapa de 20 a 40 lpm).

o  El tratamiento consiste en suspender los fármacos que retrasen la conducción dentro del nódulo AV (Digitalicos o calcioantagonistas). En la situación aguda, se puede tratar el bloqueo AV sintomático con fármacos vagolíticos por vía IV como la atropina o las catecolaminas, si no son efectivos está indicado el uso de un marcapaso temporal.

o  Son indicaciones en para la implantación de marcapasos en el bloqueo AV:

§  En los pacientes con bloqueo AV de segundo grado mobitz I o II o de tercer grado sintomático crónico.

§  Enfermedad neuromusculares con un bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.

TAQUIARRITMIAS

·      Taquicardia de Complejos QRS Estrechos (Menor a 120 ms) Respuesta Ventricular Regular (RR fijo):

o  Taquicardia por Reentrada Infranodal AV (TRNAV):

§  Ocurre de manera paroxística y es la forma más común de las taquicardias de complejos QRS estrechos (Aparte de la taquicardia sinusal la cual siempre es secundaria a un problema clínico que al corregirse mejora la taquicardia).

§  No se requiere enfermedad estructural para el desarrollo de esta taquicardia. El alcohol, la nicotina, el ejercicio extremo y el estrés pueden desencadenarlo. Los síntomas más frecuentes son palpitaciones, malestar general y el presincope. La edad más frecuente de presentación es alrededor de los 30 años.

§  La forma típica incluye FC entre 120 – 220 latidos por minuto e intervalo RP corto (Menor a 70 ms).

§  El manejo de los pacientes depende de la estabilidad hemodinámica. Si se encuentra inestable requiere cardioversión inmediata previa sedación.

§  Los pacientes muy sintomáticos aunque estables, deben recibir tratamiento con adenosina 6 mg/12 mg/12 mg cada 5 minutos según respuesta.

o  Taquicardia por Reentrada Auriculoventricular con Conducción Ortodrómica (Secundaria a Vía Accesoria):

§  Puede manifestarse electrocardiográficamente como una taquicardia de complejos estrechos y RP largo o de complejos anchos.

§  Esta arritmia inicia en la niñez y en el EKG basal suele apreciarse la onda δ.

§  En casos de inestabilidad hemodinámica se debe practicar cardioversión eléctrica inmediata previa sedación.

§  En caso de estabilidad hemodinámica se realiza tratamiento con adenosina 6 mg/12 mg/12 mg cada 5 minutos según respuesta.

o  Taquicardia Atrial:

§  Es una enfermedad paroxística autolimitada que se caracteriza por frecuencias cardiacas entre 130 – 250 latidos por minuto.

§  Los pacientes inestables deben cardiovertirse inmediatamente previa sedación.

§  Los pacientes estables deben manejarse inicialmente con metoprolol IV 5 mg cada 5 minutos por 3 dosis. Si no hay respuesta se debe dejar impregnación con amiodarona bolo de 150 mg IV con goteo de 1 mg/min durante 6 horas y continuar con 0.5 mg/min durante 18 horas.

o  Flutter Atrial: Taquicardia regular de complejos estrechos con onda P en sierra dentada, con manejo similar a la Fibrilación atrial.

·      Taquicardia de Complejos QRS Estrechos (Menor a 120 ms) Respuesta Ventricular Irregular (RR Variable):

o  Fibrilación Atrial:

§  Aumenta 5 veces el riesgo de eventos cerebrovasculares, es 1.5 veces más frecuente en hombres, Es una arritmia silenciosa: 1/3.

§  Su etiología es variable:

Ø Enfermedad coronaria.	Ø Hipertensión Arterial.	Ø Síndrome de WPW.	Ø Tirotoxicosis.
Ø Cardiopatía Congénita (CIA)	Ø Cardiomiopatía y miocarditis.	Ø Fiebre Reumática.	Ø Alcohol.
Ø Enfermedad pulmonar	Ø Endocarditis o pericarditis.	Ø Tumores cardiacos.	Ø Idiopática.
ØValvulopatia mitral (Estenosis, insuficiencia y prolapso).

§  Su sintomatología es variable siendo desde un hallazgo incidental o debutar con un ECV isquémico, palpitaciones, disnea, mareo, presincope, poliuria o ICC en pacientes con enfermedad cardiaca preexistente. Se clasifican según la escala EHRA así:

Grado EHRA	Explicación
I	Sin síntomas.
II	Síntomas leves, no se afecta la actividad diaria normal.
III	Síntomas graves, se afecta la actividad diaria normal.
IV	Síntomas incapacitantes.

§  Son signos frecuentes la taquicardia con ruidos cardiacos arrítmicos y déficit de pulso (El verdadero pulso se detecta a la auscultación o con EKG que evidencia RR irregular con ausencia de onda P).

§  Clasificación  Según Tiempo de Evolución:

   Paroxística: Es aquel episodio de menos de 48 horas de duración.

   Persistente: Es aquel con más episodio  con más de 7 días o que requirió cardioversión para terminarlo.

   Persistente de Larga Duración: Es aquel episodio de más de 1 año de duración cuando se decide controlar el ritmo.

   Permanente (Aceptada): Es aquel episodio de más de 1 año de duración en quien no se considera controlar el ritmo.

§  Son ayudas diagnosticas útiles para el diagnóstico:

   Ecocardiograma Transesofagico: Útil para detectar trombos en la aurícula izquierda como una potencial fuente de embolo sistémico, lo cual puede guiar el tiempo para los procedimientos de cardioversión o ablación.

   Estudio Electrofisiológico: Es útil para establecer el diagnóstico diferencial con otras taquicardias. La ablación de la taquicardia supraventricular puede prevenir o reducir la recurrencia de fibrilación auricular. Se justifica su realización en pacientes con onda δ al EKG indicando preexcitación.

   Holter: Puede ser necesario para revelar episodios de fibrilación atrial asintomática. También provee información para guiar la dosis de medicamento para lograr el control o el manejo del ritmo.

§  Tratamiento:

    Los objetivos son aliviar los síntomas, controlando la frecuencia o el ritmo y determinar el riesgo embolico para así definir anticoagulación crónica.

   Se debe clasificar el paciente según estabilidad hemodinámica en:

Ø Inestable (Angina, edema pulmonar, deterioro de consciencia e hipotensión con presión sistólica menor de 90 mmHg, síndrome de preexitación): Estos pacientes deben cardiovertirse de manera urgente previa sedación (Si es cardioversión eléctrica) y anticoagulación, continuando la anticoagulación por 4 semanas después de la cardioversión.

Ø Estable (Sin angina, edema pulmonar, deterioro de consciencia o hipotensión): En esto pacientes se recomienda un control de la frecuencia con una meta de 110 lpm:

v  Metoprolol Tartrato: 5 mg IV cada 5 minutos por 3 dosis sin diluir para pasar en 1 minuto, al lograr el control se inician β–bloqueadores  a la dosis habitual   (25 – 100 mg día).

v  Calcioantagonistas no Dihidropiridinicos: Útiles en pacientes sin falla cardiaca o con falla cardiaca sin afectación de la fracción de eyección) como alternativa a los β–bloqueadores. Se usan las siguientes dosis:

ü Verapamilo: Dosis de 0.075 – 0.15 ^mg/_kg en bolo por 2 minutos, con una dosis adiciona de 10 mg después de 30 minutos si no hay respuesta dejando una infusión de 0.005 ^mg/kg/_min. Con dosis de mantenimiento de 180 – 480 mg  VO por dosis.

ü Diltiazem: Dosis de 0.25 ^mg/_kg IV en bolo por 2 minutos con una infusión de 5 – 15 ^mg/_h. Con dosis de mantenimiento de 120 – 360 mg VO por dosis.

v  Digoxina: En pacientes con falla cardiaca se prefiere este medicamento a dosis de 10 ^mcg/_kg (0.25 mg) diluido en 100 cc de SSN para pasar en 30 minutos. Se puede repetir una dosis adicional máxima de 1,5 mg en 24 horas. Con dosis de mantenimiento 0.125 – 0.25 mg VO cada dosis.

   Luego se realiza cardioversión Eléctrica (Paciente inestable se inicia entre 150 – 360 joules si es monofásica o 100 – 200 joules si es bifásica) o farmacológica (Control del ritmo):

Ø Amiodarona: Se utiliza en pacientes previamente sanos, con hipertensión arterial o falla cardiaca con disfunción del ventrículo izquierdo. No se utiliza en pacientes con EPOC, ya que en ellos solo se hace cardioversión eléctrica o control de frecuencia. Se aplica bolo de 150 a 300 mg en 20 minutos diluido en 100 cc DAD 5%. Luego se continúa infusión (900 mg + 500 cc de DAD 5%) a dosis de 1 ^mg/_min (34 ^cc/_h) por 6 horas y luego 0.5 ^mg/_min (17 ^cc/_h) por 18 horas (Dosis total en 24 horas 1.2 – 2.4 gr). Continuando con una dosis de mantenimiento de 100 – 200 mg VO por dosis.

Ø Propafenona: Útil en pacientes con contraindicación a la amiodarona y no patología cardiaca estructural. Se usa vía oral en dosis de 150 -300 mg VO cada 8 horas para mantenimiento, no en dosis de urgencia.

   Una vez se realiza control del ritmo y la frecuencia cardiaca se debe evaluar el riesgo embolico para definir anticoagulación con la Escala de CHA2DS2VAS:

Factores de Riesgo				Puntuación
Mayores	Edad mayor a 75 años.			2
	Evento cerebrovascular/Tromboembolia.			2
No Mayores Clínicamente Relevantes	ICC/Disfunción Ventrículo Izquierdo.			1
	Hipertensión Arterial			1
	Diabetes mellitus.			1
	Enfermedad Vascular.			1
	Edad entre 65 – 74 años.			1
	Sexo femenino.			1
Puntuación Máxima				9
Categoría de Riesgo		Puntuación CHA2DS2VAS	Tratamiento Antitrombotico Recomendado
1 factor de riesgo mayor o 2 factores de riesgos no mayores clínicamente relevantes.		2	Anticoagulantes orales: Warfarina en todos los pacientes o nuevos anticoagulantes en pacientes que no tienen valvulopatias.
1 factor de riesgo (No Mayor Clínicamente Relevantes)		1	Anticoagulación oral o ASA 75 – 325 mg (Preferiblemente anticoagulación oral).
Sin factores de riesgo.		0	ASA 75 – 325 mg diarios o ningún tratamiento.

   Una vez establecida la necesidad de anticoagulación en pacientes con fibrilación atrial se debe aplicar la Escala de Puntuación de Sangrado HAS–BLED:

Letra	Característica Clínica	Puntos
H	Hipertensión (PAS mayor a 160 mmHg)	1
A	Alteración Función Hepática (Transaminasas mayores a 3 veces o Bilirrubinas mayor a 2) y Renal (Diálisis o creatinina mayor a 1.5)	1 o 2
S	Evento Cerebrovascular	1
B	Sangrado	1
L	Labilidad en INR	1
E	Edad mayor a 65 años.	1
D	Drogas (AINES, antiplaquetarios o Alcohol)	1 o 2
Una puntuación HAS-BLED >3 indica «riesgo elevado» de sangrado con warfarina, por lo que se debe emplear con precaución o utilizar alternativas terapéuticas, como los nuevos anticoagulantes (Pacientes con fibrilación atrial no valvular) o la oclusión de la orejuela con dispositivos implantables

   Los pacientes en los que se ha documentado una duración de la Fibrilación Atrial menor a 48 horas en quien se plantea realizar cardioversión eléctrica deben anticoagularse de manera convencional con heparina no fraccionada o con HBPM mínimo durante 4 semanas independientemente del riesgo embolico.

   En los pacientes con Fibrilación Atrial de más de 48 horas o de duración indeterminada, se recomiendan 4 semanas de anticoagulación antes de la cardioversión o practicar un ecocardiograma transesofagica para descartar la presencia de trombos. En este caso también debe anticoagularse al paciente mínimo 4 semanas.

o  Taquicardia Atrial Multifocal:

§  Se caracteriza por una actividad atrial organizada con ondas P de 3 morfologías o más. Se asocia con una enfermedad pulmonar o cardiaca significativa, por lo que el tratamiento de la arritmia es la corrección de la causa de base.

§  El control de la frecuencia cardiaca está indicado en el caso de que la respuesta ventricular este aumentada y empeore la isquemia miocárdica, la oxigenación o la falla cardiaca. La primera opción de tratamiento son los β-bloqueadores o los calcioantagonistas no dihidropiridinicos (En pacientes con descompensación de patología pulmonar).

·      Taquicardia de Complejos QRS Anchos (Mayor a 120 ms) Respuesta Ventricular Regular (RR Regular): La causa más frecuente de taquicardia de complejos QRS anchos es la taquicardia ventricular y debe suponerse este origen en toda la taquicardia de QRS ancho. En los pacientes inestables pero con pulso, sin tener en cuenta el origen de la taquicardia se recomienda cardioversión eléctrica sincronizada inmediata. Son características para sospechar origen ventricular: Enfermedad coronaria, presencia de dispositivos de estimulación cardiaca, presencia de desfibrilador, el uso de fármacos que prolongan el QRS o que provocan desequilibrios hidroelectrolíticos, irregularidad del EKG, ensanchamiento del QRS (Si es mayor a 160 ms) y la disociación AV.

o  Taquicardia Ventricular:

§  En pacientes estables se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada previa sedación.

§  En pacientes con recurrencia de la arritmia se recomienda adicionar amiodarona intravenosa en infusión por 24 horas.

o  Taquicardia Supraventricular con Conducción Aberrante:

§  En pacientes estables con taquicardia de origen supraventricular de conducción aberrante el abordaje del paciente es similar al de los demás pacientes con taquicardia supraventricular.

§  Si se decide utilizar maniobras vágales o adenosina debe obtenerse un registro electrocardiográfico continuo durante el tratamiento para determinar la respuesta. Si a pesar de las medidas anteriores persiste la taquicardia, se puede cardiovertir al paciente.

o  Taquicardia Supraventricular en Portadores de Marcapasos:

§  Ocurren como resultado de la estimulación ventricular que hace el marcapasos al seguir una taquicardia de origen supraventricular. Como tratamiento se debe colocar un imán sobre el marcapasos con lo que este se pasara a modo asincrónico a una frecuencia fija preestablecida.

§  También puede ocurrir por causa directa en los marcapasos bicamerales, Como tratamiento se debe colocar un imán sobre el marcapasos para colocarlo en modo asincrónico.

o  Taquicardia por Reentrada Atrioventricular con Conducción Antidromica (Secundaria a una Vía Accesoria):

§  En los pacientes estables se recomienda utilizar una infusión de amiodarona a las dosis previamente mencionadas.

§  En caso de inestabilidad hemodinámica o de ausencia de respuesta a la amiodarona se recomienda la cardioversión eléctrica.

·      Taquicardia de Complejos QRS Anchos (Mayor a 120 ms) Respuesta Ventricular Irregular (RR Irregular):

o  Taquicardia Ventricular Polimórfica:

§  Es un ritmo inestable con una morfología variable del QRS. Se trata de un ritmo rápido y hemodinamicamente inestable.

§  Después de estabilizar al paciente, deben considerarse los aspectos predisponentes de esta arritmia tales como los trastornos hidroelectrolíticos y la isquemia entre otros.

§  Después de estabilizar el paciente y se documenta prolongación del QT en ritmo sinusal se considera que el paciente presento una torsión de puntas. En caso de inestabilidad hemodinámica se debe practicar desfibrilación inmediata y posteriormente dejar una infusión de magnesio para prevenir la recurrencia. En los pacientes estables puede dejarse la infusión de magnesio. Si no hay respuesta al magnesio se recomienda pasar un marcapaso transitorio transvenoso y programarlo a una frecuencia basal de 100 lpm.

§  Si se documenta un QT normal en ritmo sinusal, la causa más frecuente es la isquemia y debe corregirse esta de manera urgente. Si el paciente se encuentra hemodinamicamente inestable debe desfibrilarse inmediatamente. En pacientes estables, debe usarse betabloqueador o como alternativa amiodarona.

·      Tratamiento del Paciente Inestable (Cardioversión Eléctrica): Son indicaciones de cardioversión eléctrica emergente:

§  Angina.	§  Deterioro de consciencia.
§  Edema Pulmonar.	§  Presión sistólica menor a 90 mmHg (Shock).

o  Son pasos previos para la cardioversión:

o  Sedación: Midazolam titular 1 mg IV.

o  Analgesia: Morfina 2 a 5 mg IV lento.

o  Se debe cardiovertir en un desfibrilador bifásico con 100 a 200 joules, con un desfibrilador monofásico con 150 a 360 joules.

o  Posterior a la cardioversión se debe tomar un EKG, iniciar un antiarritmico y dejar el paciente en observación por 24 horas para estudios adicionales.

·      Tratamiento del Paciente Estable: Se realiza el tratamiento dependiendo de la amplitud del QRS así:

o  Taquiarritmia de Complejo Estrecho (Supraventricular, incluyendo embarazadas): Puede manejarse de dos maneras:

§  No Farmacológica:

1. Masaje del Seno Carotideo: Es efectivo hasta en el 25% de las reentradas y se realiza en la bifurcación carotidea, está contraindicada en pacientes con soplo carotideo, antecedente de cirugía vascular, ECV o ICTUS; sus complicaciones más frecuentes son la embolia, sincope, paro sinusal y la asistolia.

2. Maniobra de Valsalva: Es útil cuando no funciona el masaje carotideo o hay contraindicación para usarla, consiste en pujar por 15 a 30 seg con la mano en el abdomen.

§  Farmacológica:

1. Adenosina: Se administra sin diluir de manera rápida con bolo posterior de 20 cc y elevar la extremidad con intervalo de 1 minuto (6 mg – 12 mg – 12 mg).

2. Metoprolol o Digoxina: El metoprolol se administra sin diluir con intervalo de 5 minutos (5mg – 5 mg – 5 mg); la digoxina (10 ^mcg/_kg) se pasa en 30 minutos diluida en 100 cc de SSN.

3. Cardioversión (Es el 3^er antiarritmico).

4. Se deja impregnación con antiarritmico (Amiodarona o propafenona) por 24 horas y se evalúa necesidad de anticoagulación por 4 semanas y exámenes adicionales dependiendo de la variabilidad del RR.

o  Taquiarritmia de Complejo Ancho (Ventricular):

1.    Amiodarona o Lidocaína: Con amiodarona se realiza la impregnación con 150 a 300 mg diluidos en 100 cc de DAD 5% por 20 minutos, luego se pasan 900 mg en 500 cc de DAD 5% para pasar a 34 ^cc/_h por 6 horas y luego a 17 ^cc/_h por 18 horas, con una dosis total en 24 horas de 1,2 a 2,4 gr.

Con lidocaína se pasa un bolo de 1 a 1,5 ^mg/_kg sin diluir, repitiendo bolos de 0,5 ^mg/_kg cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 3 ^mg/_kg, dejándose una infusión de 50 ^mcg/kg/_min en 250 cc de DAD 5%

2.  Cardioversión (Es el Segundo Antiarritmico).

3.  Sulfato de Magnesio: Se administra solo en TV polimórfica con QT prolongado iniciando con bolo de 2 gr en 100 cc de DAD 5% suspendiendo la amiodarona porque prolonga el QT.

4.  En embarazadas la primera elección es la cardioversión y de segunda línea la amiodarona.

SINDROME DE BRUGADA (MUERTE SUBITA)

·      Generalidades: Se define como un trastorno eléctrico primario secundario a una alteración de la función de los canales iónicos del miocardio, en ausencia de cardiopatía estructural y asociado a un significativo aumento del riesgo muerte súbita en jóvenes. Es más frecuente en hombres.

·      Diagnóstico: Se detecta por 3 patrones típicos al EKG (Elevación cóncava del segmento ST en las precordiales derechas):

o  Tipo 1: Elevación convexa y descendente del segmento ST en las precordiales derechas (V₁ a V₃) mayor a 2 mm, asociado a la presencia de ondas T negativas. Este es el único patrón considerado diagnóstico.

o  Tipo 2: Elevación convexa y descendente del segmento ST en las precordiales derechas (V₁ a V₃) mayor a 2 mm, asociado a la presencia de ondas T positivas o isobifasicas (Silla de montar).

o  Tipo 3: Cualquiera de los anteriores pero con una elevación del ST mayor a 1 mm.

·         Diagnóstico Diferencial: Bloqueo de rama derecha atípico, infarto agudo de miocardio, especialmente del VD, ^pericarditis/_{miopericarditis} aguda, derrame pericárdico, intoxicación por cocaína, alcohol, tromboembolia pulmonar, aneurisma disecante de aorta I, trastornos de los sistemas nerviosos central y autonómico, distrofia muscular de Duchenne, ataxia de Friedreich, hipertrofia ventricular izquierda, displasia arritmogénica de VD, compresión mecánica del TSVD, tumor mediastínico, pectus excavatum tras cardioversión eléctrica, repolarización precoz—especialmente en atletas— e hipotermia.

·      Tratamiento: En paciente asintomático el manejo es observación estrecha, si esta sintomático, el isoproterenol ha mostrado beneficio en reducir la incidencia de arritmias, el desfibrilador automático implantable está indicado en los siguientes casos:

o  Paciente con muerte súbita resucitado.

o  Síndrome de brugada asociado a sincope o ^Taquicardia/_Fibrilación ventricular.