·
Generalidades:
o Hematuria es la eliminación de sangre
en la orina. Sea esta evidenciable o no al momento de la consulta. En la
mayoría de casos es idiopática y transitoria sin grandes consecuencias. Tiene
riesgo de malignidad si se presenta en pacientes mayores de 40 años aun si es
transitoria. Su causa más frecuente es la urolitiasis.
o La hematuria macroscópica tiene un
riesgo de malignidad del 20% (85% cáncer de vejiga, 40% cáncer de células
renales).
o La piuria y disuria son indicativos de
infección del tracto pero pueden presentarse en casos de malignidad. Una
infección del tracto respiratorio previa a la hematuria puede ser indicativos
de una GMN post infecciosa, GMN tipo Ig A y nefritis hereditarias.
o Dolores lumbres unilateral irradiado a
genitales puede ser un cálculo pero en algunos casos también ocurre en
malignidad. En pacientes de edad la HPB puede ser causa de hematuria.
o La presencia de hematuria cíclica en
mujeres y relacionadas con la menstruación puede ser endometriosis del tracto
urinario. En pacientes con raza negra se debe descartar anemia de células
falciformes (Necrosis papilar).
o La hematuria que se presenta al
iniciar la micción y desaparece con la micción continua proviene de la uretra.
La hematuria que se presenta al final de la micción proviene del trígono de la
vejiga y la hematuria que está presente durante toda la micción puede provenir
de riñón, uréter o vejiga.
o La causa más frecuente de hematuria
macroscópica es la litiasis; en varones de más de 50 años es la hiperplasia
prostática benigna. La hematuria con coágulos indica un problema urológico.
o Los hematíes dismórficos en el
sedimento orientan a nefropatía de origen glomerular.
o La presencia de hematuria de origen
glomerular es sugerida por: Proteinuria
y sedimento activo (Cilindros, glóbulos rojos dismórficos y falla renal).
·
Clasificación
de la Hematuria:
o Macroscópica:
§
La
presencia de coágulos en la orina siempre va a indicar origen en la vía
urinaria.
§
Se
documenta como orina color chocolate o roja, no refleja la pérdida de sangre,
al examen microscópico se observan glóbulos rojos intactos.
o Microscópica:
§
Generalmente
se descubre de manera accidental en el uroanálisis. Se describe como la
presencia de 3 o más eritrocitos en el sedimento por campo.
§
Las
tiras reactivas de orina son altamente sensibles y especificas pero con falsos
positivos [Semen, orina PH mayor a 9, contaminación con productos oxidantes
para el aseo genital, presencia de mioglobinuria o hemoglobinuria (Como se
produce hemolisis en la noche, por lo cual si se toman muestras seriadas de la orina
esta se va aclarando durante el día)].
§
El
Gold Estándar para detectar hematuria es la valoración microscópica del
sedimento centrifugado; mediante la tira dipstick heme, la cual si es positiva
nos habla de mioglobina (Plasma claro) o hemoglobina (Plasma rojo).
§
Cuando
los eritrocitos son de morfología irregular (Acantosis) se considera que
provienen de la vía glomerular. Todo paciente con cilindro hemático indica
probable glomerulonefritis y se debe considerar biopsia renal.
·
Clasificación
Etiológica de la Hematuria:
|
Prerrenal
(5%)
|
 Hemoglobinopatías
(Anemia de células falciformes). |
|||
|
Trastornos
de Coagulación |
v Hemofilia.
|
|||
|
v Enfermedad
de Von Willebrand.
|
||||
|
v Trombocitopenia.
|
||||
|
v Coagulopatia
de consumo.
|
||||
|
Terapia
Anticoagulante |
||||
|
Renal
(25%)
|
Glomerular
(80%) |
v Primaria
(80%)
|
Ø Nefropatía
por IgA.
|
|
|
Ø Enfermedad
de Membrana Basal Delgada.
|
||||
|
Ø Síndrome
de Alport.
|
||||
|
v Secundaria
(20%)
|
||||
|
Intersticial
(20%) |
||||
|
Post
Renal (70%)
|
Litiasis
(20%) |
|||
|
Uretritis
(15%) |
||||
|
Neoplasia
Genitourinaria (15%) |
||||
|
Infección
Urinaria (10%) |
||||
|
Afecciones
de la Próstata (10%) |
||||
|
Otras
(20 – 30%) |
||||
·
Síntomas
y Examen Físico:
o Se deben indagar los síntomas
irritativos (Frecuencia, nicturia y disuria) y obstructivos (Disminución del
chorro, esfuerzo para micción y goteo postmiccional); momento de aparición de
la hematuria; infección vía respiratoria alta reciente; dolor en flancos
irradiados a ingle; ejercicio vigoroso o trauma reciente; historia de
sangrados; medicamentos; infecciones por viajes a zonas endémicas (Schistosoma
haematobium, TBC).
o Hematuria
por Nefropatías Medicas:
Si hay una causa clara de origen glomerular se puede proceder directamente a la
biopsia renal:
§
Eritrocitos
dismórficos.
§
Proteinuria
(Mayor a 500 mg/día).
§
Cilindros
hemáticos.
§
Falla
renal.
§
Coágulos
ausentes.
Son pocos frecuentes en las
glomerulopatias la fase aguda se manifiesta con macrohematuria y en la fase de
remisión se manifiesta con microhematuria, lo cual se acompaña de proteinuria
(Más de 1 gr en 24 horas), eritrocitos deformados y cilindros hemáticos.
o Hematuria
en Infecciones Urinarias:
En infecciones del tracto urinario no específicas la hematuria se presenta como
un hallazgo secundario, en la tuberculosis urinaria o la esquistosomiasis
urinaria la hematuria puede ser primera manifestación. EL diagnóstico de
tuberculosis urinaria se hace con cultivo para micobacterium tuberculosis en
orina.
o Hematuria
de los Procesos Quísticos:
Su aparición sugiere la presencia de litiasis, infecciones o tumores que
complican estos procesos.
o Hematuria
en Traumatismo Urológico:
EL pacientes con trauma uretral la hematuria no se relaciona con las lesiones,
incluso la ausencia no descarta el trauma renal.
o Hematuria
por Administración de Fármacos o Radiaciones: Los medicamentos que más se relacionan con hematuria
son los AINES, ciclofosfamida, anfotericina B
y anticoagulantes. La hematuria secundaria a radiación se conoce como
cistitis actínica.
o Hematuria
por Discrasias Sanguíneas:
Son hematurias sin causa nefrourologica, siendo las más frecuentes la
hemofilia, purpuras trombocitopenicas, leucemias agudas, crónicas y anemia de
células falciformes.
o Hematurias
de Origen Vascular:
Son de 4 tipos: Angiomas renales (Hematuria no es constante), Fistulas
arteriovenosas renales (Las manifestaciones clínicas dependen del tamaño),
trombosis de la vena renal (Casi siempre es secundaria a deshidratación) y
embolia y/o trombosis de la arteria renal (Manifestada
por hematuria asociada a proteinuria).
·
Hallazgos
de Laboratorio:
o Ecografía
Urinaria:
§
Es
altamente sensible para masas mayores a 3 cm, quistes e hidronefrosis. En útil
en combinación con UroTAC y la pielografia retrograda para detectar tumores del
tracto urinario superior.
§
Es
de elección en embarazadas, de bajo costo y sin radiación.
o Urografía
Excretora: Es menos
sensible que el UroTAC para detectar masas pequeñas, aunque no diferencia entre
masas solidas o quísticas. Aunque es mejor que la ecografía para detectar
cáncer de células transicionales en el riñón y el uréter.
o Pielografia
Retrograda: Tiene
sensibilidad y especificidad similar al UroTAC.
o UroTAC: Se debe realizar a todo paciente con
hematuria persistente. Se debe descartar previamente infecciones o hematuria de
origen glomerular. Se debe realizar a paciente con hematuria transitoria en los
que se sospeche malignidad. Es el Gold estándar en imágenes diagnósticas para
hematuria de origen extraglomerular, aunque tiene como desventaja dosis de
radiación relativamente alta.
o Cistoscopia:
§
Se
debe realizar a todo paciente con hematuria macroscópica. Se debe descartar
previamente infecciones o hematuria de origen glomerular. Aun si hay evidencia
de hematuria de origen glomerular y el paciente presenta coagulas.
§
Se
recomienda su realización en todo paciente mayor de 40 años con hematuria y en
menores de 40 años con hematuria y factores de riesgo para cáncer de vejiga.
Además, toda citología anormal requiere cistoscopia.
§
Es
el único método fiable para la detección de cáncer de células de transición de
la vejiga y la uretra.
o Citología
Urinaria:
§
Son
indicaciones para realizar este examen la presencia de factores de riesgo para
cáncer de células transicionales, historia de síntomas irritativos.
§
Puede
indicarse en hematuria microscópica sin causa clara asociado a una valoración
radiográfica del tracto urinario.
§
Tiene
sensibilidad limitada para detectar lesiones de bajo grado en la vejiga y
cáncer de células renales.
o Biopsia
Renal: Se considera
en casos de hematuria de origen glomerular, para valorar riesgo de progresión
(Proteinuria y alteración de la función renal), hematuria aislada (Si se
sospecha enfermedad de membrana basal delgada, síndrome de Alport y GMN tipo Ig
A). La hematuria aislada no es indicación para este procedimiento.
·
Clasificación de la Hematuria Según el
Tiempo de Evolución:
o En paciente con hematuria se debe
repetir un uroanálisis a las 48 horas para comprobar si es transitoria o
permanente, si no hay signos de alarma. Si el uroanalisis sugiere infección
urinaria, se da tratamiento y se repite uroanalisis en 6 semanas.
o Hematuria
Transitoria: En la
mayoría de las hematurias transitorias no se les halla la causa, las causas más
frecuentes son trauma, ejercicio, fiebre o infecciones. Se debe investigar toda
hematuria, aunque sea transitoria, en mayores de 35 años por mayor riesgo de
malignidad (Vejiga, riñón y próstata). Si sale negativo se hace control cada 6
meses.
o Hematuria
Permanente (Secundaria a Tumores):
§
Factores
de Riesgo Para Malignidad:
Edad mayor a 35 años. Historia de tabaquismo, hematuria
macroscópica, cistitis crónica, irradiación pélvica, exposición a
ciclofosfamida, cuerpo extraño en vías urinarias, abusos de analgésicos. Exposición ocupacional a químicos o
colorantes.
§
Tumores
Renales (9 – 16%): La triada clásica es:
Hematuria: Es el síntoma más
frecuente, es de aparición de tardía por rotura de los vasos neoformados con
intensidad variable. Dolor lumbar. Masa abdominal.
§
Tumores
del Tracto Urinario Superior:
La hematuria es el síntoma inicial y
principal, asociado a dolor precoz e intenso. En el 30% de los casos se acompaña de
obstrucción de la vía por la presencia de coágulos.
§
Tumores
Vesicales: La variante más frecuente es el tumor papilar superficial. La
hematuria macroscópica es asintomática, espontanea, caprichosa en sus
recidivas, generalmente abundante con coágulos que pueden llegar a producir
retenciones urinarias y pueden ser anemizantes.
·
Seguimiento:
o Hematuria
Microscópica Asintomática
Con Evaluación Inicial Negativa:
§
Uroanalisis,
citología y presión arterial a los 6, 12, 24 y 36 meses.
§
Se
debe reevaluar si se hace macroscópica, citología anormal o sin síntomas
irritativos sin infección.
o Hematuria
Microscópica Idiopática:
Uroanalisis y citología cada 6 meses con cistoscopia anual.
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